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2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构合规经营与试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪种行为属于欺诈骗保行为？

A.医保定点医疗机构超出医保支付范围提供服务

B.医保定点零售药店销售处方外流药品时，未按规定核验处方

C.医保参保人员因特殊需要，少量使用医保目录外的药品

D.医保定点医疗机构因系统升级，暂时无法提供部分医保结算服务

2.医保定点医疗机构与其医保部门签订的服务协议，通常包含以下哪些主要内容？（多选）

A.服务范围和标准

B.医保基金使用管理要求

C.医保结算方式和周期

D.监督检查和违约处理机制

E.医疗广告发布规范

3.以下关于医保目录的说法，正确的是？

A.医保目录内的药品和诊疗项目均由政府完全免费提供

B.医保目录分为甲类、乙类、丙类，其中丙类药品报销比例最高

C.定点医疗机构使用的药品和诊疗项目必须全部在医保目录范围内

D.医保目录的调整通常由人社部门和卫生健康部门共同负责

4.“分解住院”是指？

A.将一个需要长期治疗的病人，通过多次办理入院、出院手续，延长住院总费用

B.将符合一次住院条件的病人，办理多次住院手续

C.因病情变化，病人确实需要中断治疗再继续住院

D.医院为了方便管理，将多个病人安排在同一住院单元

5.医保定点医疗机构在开具处方时，必须遵循的原则包括？

A.安全有效、经济合理

B.符合诊疗规范

C.必须使用医保目录内的药品

D.优先使用高价药品

6.定点医疗机构接待医保部门飞行检查时，应当做到？

A.拒绝检查人员进入机构内部

B.由非相关科室人员配合检查

C.提供真实、完整的病历、费用等资料

D.事先通知媒体进行报道

7.以下哪种情况可能导致医保定点医疗机构被暂停或终止服务协议？

A.医保结算数据传输延迟一天

B.出现少量虚开药品费用

C.未按规定进行医保政策内部培训

D.定点医疗机构内部信息系统升级导致暂时无法完全符合要求

8.“挂床住院”是指？

A.病人办理了住院手续，但并未实际住院治疗

B.病人因病情需要，在家休养，但保留了住院状态

C.因医院床位紧张，两名病人共用一个床位

D.病人住院期间未按规定进行日常护理

9.医保定点医疗机构应当如何管理医保参保人员的诊疗信息？

A.仅记录病人的基本信息和缴费记录

B.确保病案资料的真实性、完整性和可追溯性

C.对病人的隐私信息进行加密处理，但允许随意查阅

D.仅记录病人使用的医保目录内药品和诊疗项目

10.医保定点医疗机构内部合规管理体系应包括哪些要素？（多选）

A.合规管理组织架构和职责

B.合规风险识别与评估机制

C.合规培训与宣传制度

D.合规举报与调查处理流程

E.定期开展合规自查与审计

二、判断题

1.医保定点医疗机构可以为了提高收入，主动为参保人员提供医保目录外的诊疗服务。()

2.参保人员因病情需要，可以持本人医保卡在未经批准的药店购买处方内药品。()

3.医保定点医疗机构使用的诊疗项目必须同时符合医保目录和物价部门规定。()

4.医保基金的支付范围仅限于住院费用。()

5.定点医疗机构因工作人员失误导致医保费用结算错误，不属于欺诈骗保行为。()

6.医保飞行检查通常提前通知定点医疗机构。()

7.定点医疗机构可以诱导参保人员使用高价药品或进行不必要的检查。()

8.医保参保人员可以本人医保卡或他人医保卡就医。()

9.定点医疗机构应当对医保政策进行定期更新，并组织相关人员学习。()

10.医保定点医疗机构不得将药品或诊疗项目串换为医保目录内的项目。()

三、简答题

1.简述医保定点医疗机构在执行处方管理时应遵循的主要规定。

2.列举至少三种医保定点医疗机构常见的合规风险点。

3.解释什么是“过度诊疗”，并举例说明。

四、论述题

结合你所在医疗机构（或假设的医疗机构）的实际情况，论述如何建立健全内部医保合规管理体系，以防范欺诈骗保风险。

试卷答案

一、选择题

1.A

2.A,B,C,D

3.D

4.A

5.A,B

6.C

7.D

8.A

9.B

10.