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肝胆外科护理操作规范手册

第一章总则

1.1目的

本手册旨在规范肝胆外科临床护理操作行为，确保护理质量与患者安全，为护理人员提供标准化的操作指引，提升专科护理水平。

1.2适用范围

本手册适用于各级医疗机构从事肝胆外科临床护理工作的所有护理人员，包括新入职护士、轮转护士及在岗护士的日常工作与培训考核。

1.3基本原则

1.患者为中心原则：始终将患者安全与舒适放在首位，尊重患者知情权与隐私权。

2.无菌技术原则：严格执行无菌操作规程，预防交叉感染。

3.准确执行医嘱原则：对医嘱有疑问时，应及时与医师沟通确认，无误后方可执行。

4.循证护理原则：护理操作应基于最新的临床证据、指南及科室实践经验。

5.人文关怀原则：关注患者心理需求，提供个性化、有温度的护理服务。

第二章常见护理操作规范

2.1生命体征监测

2.1.1目的

动态评估患者生命状态，及时发现病情变化，为诊疗提供依据。

2.1.2操作前准备

1.评估患者病情、意识状态及合作程度。

2.准备合适的监测工具（如电子体温计、血压计、血氧饱和度仪、听诊器），确保仪器性能完好。

3.洗手，必要时戴口罩。

2.1.3操作流程

1.核对患者信息，解释操作目的，取得配合。

2.测量体温：根据患者情况选择腋温、额温或口温测量，准确读取数值并记录。

3.测量脉搏与呼吸：触诊桡动脉，计数脉搏速率、节律；同时观察患者呼吸频率、深度及节律。

4.测量血压：选择合适袖带，规范操作，必要时双侧对比或不同体位测量。

5.测量血氧饱和度：清洁指端，正确佩戴指夹，待数值稳定后读取。

2.1.4注意事项

1.若患者刚进行剧烈活动、进食或情绪激动，应休息片刻后再行测量。

2.测量结果异常或与临床症状不符时，应重新测量并及时报告医师。

3.记录应准确、完整，注明测量时间及患者体位。

2.2疼痛评估与护理

2.2.1目的

准确评估患者疼痛程度，采取有效干预措施，缓解疼痛，提高患者舒适度。

2.2.2评估方法

1.常规采用数字评价量表（NRS）或视觉模拟量表（VAS）进行疼痛评分。

2.评估内容包括疼痛部位、性质、程度、发生时间、持续时间、诱发及缓解因素，以及对睡眠、食欲的影响。

2.2.3护理措施

1.非药物止痛：协助患者取舒适体位，指导深呼吸、放松技巧，提供安静舒适的休养环境。

2.药物止痛：遵医嘱准确给予止痛药物，观察疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等。

3.术后患者可采用多模式镇痛方案，如患者自控镇痛（PCA），应指导患者正确使用。

2.2.4注意事项

1.疼痛评估应贯穿于护理全过程，尤其是术后24-72小时内及更换体位、活动时。

2.对于无法自行表达的患者，应通过观察其行为、生理指标变化等进行综合判断。

3.及时记录疼痛评分、干预措施及效果。

2.3引流管护理

2.3.1目的

保持引流管通畅，有效引流，防止逆行感染，观察引流液情况，为病情判断提供依据。

2.3.2总则

1.妥善固定：各类引流管（如T管、腹腔引流管、胃管、尿管等）均需妥善固定于床旁或患者衣物上，避免扭曲、受压、脱出。标识清晰，注明管道名称、置管日期。

2.保持通畅：定时挤捏引流管，观察有无堵塞。若发现引流不畅，应及时查找原因，必要时遵医嘱处理，不可随意冲洗。

3.观察记录：密切观察引流液的颜色、性质、量，准确记录，发现异常（如引流量突然增多或减少、颜色鲜红、出现异常气味等）立即报告医师。

4.预防感染：严格无菌操作，更换引流袋（瓶）时注意无菌技术，保持引流口周围皮肤清洁干燥，定期换药。

2.3.3T管引流护理（专项）

1.目的：引流胆汁，减轻胆道压力，防止胆瘘，支撑胆道。

2.体位：患者卧床时可取半坐卧位，以利于引流。

3.观察：正常胆汁呈黄绿色或棕褐色，清亮无沉渣。若出现血性胆汁、脓性胆汁或引流量异常，及时报告。

4.保护：避免T管受压、折叠、牵拉。患者下床活动时，引流袋应低于引流口平面，防止胆汁反流。

5.T管夹闭与开放：遵医嘱进行T管夹闭试验，观察患者有无腹痛、发热、黄疸等不适。

6.拔管护理：拔管前需经T管造影确认胆道通畅，无残余结石及狭窄。拔管后观察有无胆汁渗漏、腹痛等情况，保持引流口敷料清洁干燥。

2.4术后早期活动与饮食指导

2.4.1早期活动

1.目的：促进胃肠功能恢复，预防肠粘连、深静脉血栓形成，改善呼吸功能，增强患者康复信心。

2.原则：根据患者手术方式、病情及耐受程度，循序渐进。

3.方法：

术后6-24小时（病情稳定后）：协助患者床上翻身、活动四肢。

术后第1-2天：可在床边坐起，床边站立。

术后第2-3天：可在床边或室内缓慢行走，逐渐增加活动量及范围。

4.注意事项：活动过程中密切观察患者面色