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病毒性脑炎诊疗指南

病毒性脑炎是由病毒感染引起的中枢神经系统炎症性疾病，好发于儿童及免疫功能低下人群，临床表现多样，需结合病史、实验室检查及影像学综合诊断，早期规范治疗可显著改善预后。以下从临床表现、辅助检查、诊断标准、鉴别诊断、治疗原则及恢复期管理等方面系统阐述诊疗要点。

一、临床表现

病毒性脑炎起病多急骤，病程可分为急性期（1-2周）、恢复期（2-6个月）及后遗症期（6个月后），不同阶段症状特征各异。

急性期表现：

1.前驱症状：约70%患者病前1-4天出现非特异性症状，如发热（体温38-40℃）、头痛（多为全头胀痛或前额部跳痛）、乏力、食欲减退，部分伴呼吸道（咳嗽、咽痛）或消化道症状（恶心、呕吐、腹泻），易被误诊为上呼吸道感染或胃肠炎。

2.神经系统症状：

-意识障碍：发生率约60%-80%，表现为嗜睡、昏睡至昏迷不等，与脑实质受累范围及程度相关。

-癫痫发作：50%以上患者出现，可为局灶性（如单侧肢体抽搐）或全面性发作（强直-阵挛），部分以癫痫持续状态为首发表现。

-局灶性神经功能缺损：根据受累脑区不同，颞叶受累可出现记忆障碍（近事遗忘）、精神行为异常（躁动、幻觉、攻击行为）；额叶受累表现为反应迟钝、失语（运动性或混合性）；顶叶受累出现感觉异常（偏身麻木）或失用；脑干受累则有复视、吞咽困难、肢体交叉性瘫痪。

-颅内压增高：约30%患者因脑水肿出现剧烈头痛、喷射性呕吐，严重者可诱发脑疝（双侧瞳孔不等大、呼吸节律改变）。

3.全身症状：除发热外，部分病毒（如EB病毒、巨细胞病毒）感染可伴淋巴结肿大、肝脾肿大；肠道病毒感染可见皮疹（手-足-口病特征性疱疹）。

恢复期表现：急性期后症状逐渐缓解，多数患者意识转清，体温降至正常，但可能遗留神经功能缺损，如肢体无力（肌力3-4级）、语言障碍（构音不清）、认知障碍（注意力不集中、计算力下降）或癫痫发作（频率降低）。

二、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数多正常或轻度升高（＜15×10?/L），淋巴细胞比例增高（＞50%）；重症患者可出现白细胞减少（＜4×10?/L），提示免疫抑制。

-脑脊液检查（腰椎穿刺，需排除脑疝风险）：

-压力升高（＞180mmH?O），外观清亮或微混；

-细胞数轻至中度增高（10-500×10?/L），以淋巴细胞为主（＞60%），早期（＜48小时）可出现中性粒细胞比例升高；

-蛋白轻度升高（0.45-1.5g/L），糖及氯化物正常（糖＞2.5mmol/L，氯化物＞120mmol/L）；

-病原学检测：采用实时荧光定量PCR检测脑脊液中病毒核酸（如单纯疱疹病毒1/2型（HSV-1/2）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）、肠道病毒（EV）、巨细胞病毒（CMV）），敏感性＞90%；血清及脑脊液病毒特异性IgM抗体（发病后5-7天阳性）、IgG抗体（恢复期4倍以上升高）可辅助诊断；病毒培养因阳性率低（＜30%），仅用于科研。

2.影像学检查

-头颅MRI（首选）：T2加权像（T2WI）及液体衰减反转恢复序列（FLAIR）对早期病变敏感，典型表现为颞叶内侧、岛叶、额叶眶回对称性或不对称性高信号，部分可见出血灶（T1WI高信号）；HSV脑炎特征性累及边缘系统（海马、杏仁核），而肠道病毒脑炎多表现为脑干、小脑或脊髓异常信号。

-头颅CT：早期多无异常，中晚期可见颞叶低密度灶，出血时呈高密度影，对脑干、小脑病变显示不如MRI。

3.脑电图（EEG）

急性期80%患者出现弥漫性慢波（θ波或δ波），颞区为主的周期性尖慢复合波（每2-3秒1次）高度提示HSV脑炎；癫痫发作间期可见局灶性棘波、尖波，发作期为节律性棘慢波。

三、诊断标准

病毒性脑炎需满足以下4项中的3项：

1.急性起病（＜7天），发热（＞38℃）伴至少1项神经系统症状（意识障碍、癫痫、局灶性神经功能缺损、精神行为异常）；

2.脑脊液符合病毒性炎症改变（淋巴细胞为主，蛋白轻度升高，糖/氯化物正常）；

3.头颅MRI显示脑实质异常信号（颞叶、边缘系统或其他脑区）；

4.病原学证据（脑脊液病毒核酸阳性，或血清/脑脊液病毒IgM抗体阳性，或恢复期IgG抗体4倍以上升高）。

若病原学阴性但排除其他病因（如细菌性、结核性、自身免疫性脑炎），可诊断为“临床诊断病毒性脑炎”。

四、鉴别诊断

1.细菌性脑膜炎：起病急，高热（＞39℃）、剧烈头痛、颈项强直（脑膜刺激征阳性），脑脊液白细胞显著升高（＞1000×10?/L，中性粒细胞＞80%），蛋白＞1.5g/L，糖＜2.5mmol/L，革兰染色或培养可发现致病菌（