科技项目研究病历模板.docx

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科技项目研究病历模板

一、基本信息栏

项目名称

[填写科技项目全称，如“基于AI的糖尿病早期筛查技术研究”]

研究编号

[项目内唯一识别编号，如KY2025-001]

受试者编号

[匿名化编号，避免泄露个人隐私，如S2025-005]

入组时间

____年____月____日____时____分

姓名

[仅用于内部核对，对外使用匿名编号]

性别

□男□女□其他

出生日期

____年____月____日

年龄

____岁

联系方式

[优先填写紧急联系人电话]

家庭住址

[简略填写，如XX市XX区，便于随访]

知情同意书签署情况

□已签署□未签署（原因：______）

签

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