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2025年乡村医生考试：农村居民健康管理服务规范案例分析试卷

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、案例一

某村卫生室医生在整理健康档案时发现，村民张某（65岁，男性）的健康档案中，最近一次体检记录显示其血压偏高（收缩压150mmHg，舒张压95mmHg），但档案中没有相应的随访记录或干预措施记录。张某自述平时偶有头痛，但未系统治疗。医生通过询问得知，张某文化程度较低，对高血压的危害认识不足，也未按规定服用降压药。村卫生室附近没有药店，张某也未能定期监测血压。

请分析张某健康管理方面存在的问题，并提出相应的改进措施。

二、案例二

某村近期发生流感样病例聚集性疫情。村卫生室接到报告后，立即对病例进行隔离，并采集样本进行检测。同时，医生向村民宣传流感预防知识，建议符合条件的村民接种流感疫苗。但在宣传过程中，部分村民对流感疫苗的安全性存在疑虑，接种积极性不高。此外，村卫生室流感疫苗接种工作流程不够完善，存在疫苗管理不规范的情况。

请分析该村在应对流感疫情和疫苗接种工作中存在的问题，并提出相应的改进建议。

三、案例三

李某（40岁，女性）是本村村民，患有2型糖尿病多年。她定期到村卫生室接受健康管理工作，包括血糖监测、用药指导等。但近段时间，李某的血糖控制不稳定，波动较大。医生了解到，李某平时饮食不规律，经常吃甜食，运动量不足，且有时忘记按时服药。

请分析李某血糖控制不稳定的可能原因，并提出相应的管理建议。

四、案例四

村民王某（8岁，男性）因发热、咳嗽到村卫生室就诊。医生接诊后，初步判断王某可能患有肺炎，建议其到上级医院进一步诊治。在转诊过程中，医生发现王某家距离上级医院较远，且家庭经济条件较差，担心其无法及时得到有效治疗。同时，医生也担心上级医院会因王某是农村儿童而对其提供不平等的医疗服务。

请分析该村在儿童转诊工作中的潜在问题，并提出相应的改进措施。

五、简答题

1.简述乡村医生在开展健康教育工作中应遵循的原则。

2.简述乡村医生在管理慢性病患者时，如何进行随访？

3.简述乡村医生在预防接种工作中应如何进行异常反应的监测和报告？

试卷答案

一、案例一

存在的问题：

1.健康档案管理不规范：对血压升高的风险未进行有效记录和随访。

2.慢性病管理缺失：未对张某的高血压进行系统管理，包括治疗、监测和健康教育。

3.健康教育不足：张某对高血压的危害认识不足，未遵医嘱治疗和监测。

4.配合治疗依从性差：未按规定服药，也未定期监测血压。

5.基础设施和资源配置不足：村卫生室附近无药店，影响患者遵医嘱。

改进措施：

1.完善健康档案：及时、规范记录血压监测结果和干预措施。

2.制定个体化健康管理计划：根据张某情况，制定包括生活方式干预、药物治疗和定期随访的计划。

3.加强健康教育：向张某详细讲解高血压的危害、治疗的重要性以及自我管理的要点，提高其健康素养和依从性。

4.提高治疗依从性：鼓励张某按时服药，指导其解决购药难题（如建议其到邻近乡镇购药或联系家庭医生代购），并解释定期监测血压的必要性。

5.协调资源：村卫生室可尝试联系附近药店，或通过家庭医生签约服务协调购药问题。

解析思路：

分析案例一，首先要识别出张某健康管理中存在的明显问题，包括档案记录缺失、缺乏系统管理、患者健康意识薄弱、治疗依从性差以及外部环境支持不足。档案问题是基础，反映出医生对患者的管理不够重视。慢性病管理缺失则直接导致患者未得到有效治疗。健康教育不足是患者依从性差的重要原因。最后，需要考虑实际操作中可能遇到的困难，如购药不便。针对这些问题，改进措施应分别对应，从完善档案入手，核心是制定并执行个体化管理计划，辅以加强健康教育以提高患者认知和依从性，并积极协调外部资源解决实际困难。

二、案例二

存在的问题：

1.疫情应对流程有待完善：村卫生室接到报告后，虽然采取了初步措施，但可能缺乏更系统性的疫情报告、排查和处置流程。

2.健康教育针对性不强：宣传方式可能单一，未能有效解答村民对流感疫苗的疑虑，导致接种积极性不高。

3.疫苗接种管理不规范：存在疫苗管理不规范的情况，可能影响疫苗的安全性和有效性。

4.公众沟通不足：未能有效回应村民对流感疫苗安全性的担忧，影响疫苗接种率。

改进建议：

1.完善疫情应对流程：建立清晰的流感样病例监测、报告、排查、隔离和转诊流程，并确保相关人员熟悉流程。

2.加强健康教育与沟通：采用多种形式（如讲座、宣传栏、微信群）开展流感预防知识宣传，重点解答村民对流感疫苗安全性的疑虑，提供科学依据，提高村民对疫苗接种的认知度和信任度。

3.规范疫苗管理：严格按照疫苗管理规定进行储存、运输、登记和接种，确保疫苗安全有效，并做好相关记录。

4.