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非霍奇金淋巴瘤诊断与治疗指南

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一组异质性极强的淋巴系统恶性肿瘤，其病理类型、临床表现、治疗反应及预后均存在显著差异。随着对NHL分子机制认识的不断深入以及新型治疗药物和方案的涌现，其诊断与治疗策略也在持续更新。本指南旨在为临床医师提供关于NHL诊断与治疗的系统性参考，强调以循证医学为基础的个体化治疗原则。

一、诊断篇

（一）临床表现与初步评估

NHL的临床表现复杂多样，缺乏特异性，常见的首发症状为无痛性、进行性淋巴结肿大，可发生于身体任何部位的淋巴结，但以颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结最为常见。部分患者可伴有发热、盗汗、体重减轻等全身症状，即所谓的“B症状”。除淋巴结受累外，NHL亦可原发或继发于淋巴结外器官或组织，如胃肠道、鼻腔、皮肤、骨髓、中枢神经系统等，从而表现出相应器官的受累症状。

初步评估应包括详细的病史采集，重点关注淋巴结肿大的出现时间、部位、大小、生长速度，有无伴随症状，以及既往病史、家族史等。全面的体格检查需仔细触诊全身浅表淋巴结，检查肝脾大小，以及有无其他结外受累的体征。

（二）实验室检查与影像学评估

1.实验室检查：

*血液学检查：血常规（注意淋巴细胞数量及形态异常）、血小板计数、血沉（ESR）。

*生化检查：肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、β2-微球蛋白（β2-MG）等，这些指标不仅有助于评估脏器功能，对判断预后也有重要意义。LDH升高常提示肿瘤负荷较大或疾病侵袭性较高。

*凝血功能检查：对于拟行侵袭性操作或化疗的患者，需评估凝血功能。

*传染性疾病筛查：如乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等，因其与NHL的发生发展相关，且影响治疗方案的选择和抗病毒预防策略。

2.影像学检查：

*计算机断层扫描（CT）：是NHL分期和疗效评估的常用方法，通常行颈部、胸部、腹部、盆腔CT，以全面评估淋巴结及实质脏器受累情况。

*正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）：对于大多数侵袭性NHL及部分惰性NHL，PET/CT在精确分期、疗效评价及预后判断方面具有显著优势，其敏感性和特异性均高于传统CT。推荐在治疗前、中期评估及治疗结束后作为重要的影像学评估手段。

*超声检查：可作为浅表淋巴结、甲状腺、乳腺、睾丸等部位病变的初步筛查和引导穿刺活检的工具。

*磁共振成像（MRI）：对于中枢神经系统、骨髓、软组织等部位的病变评估具有独特优势。

（三）病理诊断与分型

病理诊断是NHL确诊和分型的金标准，也是指导治疗和判断预后的基础。

1.标本获取：

*淋巴结活检：对于浅表淋巴结肿大，推荐完整切除一个或多个最大、最典型的淋巴结进行病理检查，以保证足够的组织量进行准确的形态学观察和免疫组化分析。细针穿刺细胞学检查因获取组织量少，难以进行全面的免疫表型和遗传学分析，一般不推荐作为确诊NHL的首选方法，但在某些情况下（如无法手术切除的深部淋巴结或器官）可作为辅助诊断手段。

*结外组织活检：对于怀疑结外受累的患者，应尽可能获取受累组织标本进行病理检查。

2.病理检查：

*形态学检查：HE染色切片的光学显微镜观察是病理诊断的基础，可根据肿瘤细胞的形态、大小、排列方式等初步判断淋巴瘤的类型。

*免疫组化检查：通过检测肿瘤细胞表面或细胞质内的特异性抗原（如CD20、CD3、CD5、CD10、BCL2、BCL6、Ki-67等），明确淋巴瘤细胞的免疫表型，是区分B细胞、T细胞/NK细胞来源，以及进一步分型的关键。

*流式细胞术：可快速分析肿瘤细胞的免疫表型，尤其适用于血液、骨髓及胸腹水等标本中淋巴瘤细胞的检测和分型。

*细胞遗传学和分子生物学检查：包括染色体核型分析、荧光原位杂交（FISH）检测特定的染色体异常（如t(14;18)、t(8;14)、t(11;14)等），以及聚合酶链反应（PCR）检测IgH、TCR基因重排、特定基因突变（如MYD88、CD79B、BTK等）。这些检查对于精确分型、判断预后及指导靶向治疗具有重要价值。

3.分型：

NHL的分型极为复杂，且不断更新。目前国际通用的是2016年修订的WHO造血与淋巴组织肿瘤分类，该分类综合了形态学、免疫表型、遗传学和临床特点，将NHL分为B细胞、T细胞和NK细胞肿瘤三大类，每一类又包含多个亚型。常见的B细胞NHL包括弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、边缘区淋巴瘤（MZL）、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、伯基特淋巴瘤（BL）等。常见的T/NK细胞NHL包括外周T细胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）、结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型等。准确的病理分