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心肌缺血中医病历模板范文

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育情况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人

主诉

反复胸闷、心悸[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下开始出现胸闷、心悸症状，呈发作性，每次发作持续约[X]分钟至[X]小时不等，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。发作频率约为每月[X]次至[X]次，未予系统诊治。近[X]天来，因劳累及情绪波动，上述症状发作较前频繁，程度加重，发作持续时间延长至[X]小时左右，休息及含服硝酸甘油效果欠佳，伴心前区刺痛，痛有定处，夜间疼痛发作较甚，伴有头晕、乏力、失眠多梦、气短、自汗等症状，遂来我院就诊，门诊以“心肌缺血”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，小便正常，大便干结，每[X]日一行，体重无明显变化。

既往史

既往有高血压病史[X]年，血压最高达[具体血压值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物名称及剂量），血压控制尚可。否认糖尿病、高脂血症、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均每日[X]支，饮酒[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。生活不规律，工作压力较大，喜食肥甘厚味之品。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

整体状况：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，形体适中，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头面五官：头颅无畸形，头发稀疏、花白，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇紫绀，伸舌居中，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律不齐，可闻及早搏[X]次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

心电图：窦性心律，ST段压低[X]mV，T波倒置，可见偶发室性早搏。

心脏超声：左心房内径稍增大，室壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）为[X]%。

血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）[X]U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）[X]U/L，乳酸脱氢酶（LDH）[X]U/L，均在正常范围内。

血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L，国际标准化比值（INR）[X]。

中医辨病辨证依据

1.辨病依据：患者以胸闷、心悸为主症，符合中医“胸痹”的诊断标准，故辨病为胸痹。

2.辨证依据：患者久病入络，气血运行不畅，瘀血内阻，心脉不通，故见胸闷、心悸、心前区刺痛，痛有定处；夜间阳气内藏，阴气较盛，瘀血更易阻滞，故夜间疼痛发作较甚；瘀血内阻，气血不能上荣头目，故头晕；气血不足，脏腑功能减退，故乏力、气短、自汗；心主神明，瘀血扰心，心神不宁，故失眠多梦；舌质紫暗，有瘀斑，脉弦涩均为瘀血内阻之象。综上，辨证为心血瘀阻证。

西医诊断依据

1.患者有反复胸闷、心悸病史，近期症状加重。

2.心电图提示ST段压低、T波倒置及偶发室性早搏。

3.心脏超声显示左心房内径稍增大，室壁运动减弱，左心室射血分数降低。

4.结合患者高血压病史及血脂异