精神疾病高龄患者伴发躯体疾病知情同意书.docxVIP

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精神疾病高龄患者伴发躯体疾病知情同意书

一、患者基本信息

患者姓名：__________??性别：?_______?年龄：_______?岁

身份证号：_______________________

家庭住址：________________________

联系人姓名_________?与患者关系：________?联系人电话：_______

二、诊断情况

（一）精神疾病诊断

患者长期受精神障碍困扰，目前经精神科专家会诊，诊断为：____________主要表现为_________________，这些症状对患者的日常生活、社交及自我照料能力造成了显著影响。若不及时治疗，可能导致精

护理师持证人

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