中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025.docxVIP

中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025

一、胃癌诊断标准与评估体系

胃癌诊断需结合临床症状、影像学检查、内镜及病理学评估，强调多模态精准诊断与分子分型的整合应用。

（一）临床症状与风险分层

早期胃癌多无特异性症状，部分患者表现为上腹痛、腹胀、食欲减退；进展期可出现体重下降、呕血、黑便等。高危人群（年龄≥40岁、幽门螺杆菌感染史、胃癌家族史、慢性萎缩性胃炎/肠化生病史）应纳入筛查范畴。无症状高危人群推荐每2-3年行胃镜筛查，有报警症状者（如呕血、持续消瘦）需立即就诊。

（二）影像学评估

1.增强CT：为胃癌分期的首选检查，需覆盖全腹及盆腔，重点评估肿瘤浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期）。推荐采用胃充盈法（口服水或阴性对比剂），扫描层厚≤5mm，动脉期与静脉期双期扫描以提高小转移灶检出率。

2.MRI：用于CT评估不明确的肝转移或腹膜转移，DWI序列对微小转移灶（1cm）敏感性优于CT。

3.PET-CT：主要用于评估远处转移（如腹腔外淋巴结、骨转移）及治疗后疗效评价，不推荐作为常规分期手段，推荐用于初诊怀疑转移或治疗后复发的患者。

（三）内镜与病理学诊断

1.内镜检查：白光内镜为基础，联合窄带成像（NBI）或共聚焦激光显微内镜（CLE）可提高早期胃癌（EGC）检出率。EGC镜下表现为黏膜色泽改变（发红/发白）、表面凹凸不平或溃疡，需行4象限活检（每处≥2块），怀疑早癌时需扩大活检范围（距病灶边缘5mm内）。

2.病理学评估：

-大体分型：早期胃癌分隆起型（Ⅰ型）、表浅型（Ⅱa/Ⅱb/Ⅱc）、凹陷型（Ⅲ型）；进展期采用Borrmann分型（Ⅰ-Ⅳ型）。

-组织学类型：以腺癌为主（占90%以上），细分肠型、弥漫型（Lauren分型）及混合型；特殊类型包括印戒细胞癌、腺鳞癌等，需在报告中明确。

-分子检测：所有初诊胃癌患者需检测HER2（IHC2+需FISH确认）、PD-L1（CPS评分，采用22C3或SP263抗体）、MSI/MMR（PCR或IHC法）及TMB（Panel检测）。HER2阳性定义为IHC3+或FISH阳性（HER2/CEP17≥2.0）；PD-L1CPS≥5为免疫治疗优势人群；MSI-H/dMMR提示对免疫单药敏感，TMB≥10mut/Mb为潜在获益人群。

二、胃癌分期与治疗策略

采用AJCC第9版TNM分期，结合分子分型制定个体化方案，强调多学科协作（MDT）决策。

（一）早期胃癌（T1N0M0）

1.内镜治疗：

-绝对适应症：分化型腺癌，肿瘤直径≤2cm，无溃疡，黏膜内癌（T1a）。

-相对适应症：分化型腺癌，肿瘤直径2cm但≤3cm，无溃疡，黏膜内癌；或分化型腺癌，肿瘤直径≤2cm，伴溃疡，黏膜内癌；或未分化型腺癌（印戒细胞癌除外），肿瘤直径≤2cm，无溃疡，黏膜内癌。

-技术选择：优先内镜黏膜下剥离术（ESD），可完整切除（R0切除率90%）并提供完整病理评估；内镜黏膜切除术（EMR）仅用于直径≤1cm的非溃疡型病变。

-术后管理：ESD术后需评估切缘（水平/垂直切缘阴性为R0），若存在高危因素（切缘阳性、脉管侵犯、未分化型），建议追加手术（远端胃/全胃切除+D1+淋巴结清扫）。

2.手术治疗：内镜无法完整切除或不符合内镜适应症者，行根治性手术。推荐腹腔镜或机器人辅助手术，胃切除范围根据肿瘤位置选择（近端胃/远端胃/全胃切除），淋巴结清扫范围为D1+（胃周1-6组淋巴结），无需扩大清扫。

（二）局部进展期胃癌（T2-4aN+M0）

1.新辅助治疗：

-标准方案：优先FLOT方案（多西他赛50mg/m2d1，奥沙利铂85mg/m2d1，亚叶酸钙200mg/m2d1-3，5-FU2600mg/m2持续静滴d1-3，Q2W），证据级别ⅠA；次选SOX（替吉奥40-60mgbidd1-14，奥沙利铂130mg/m2d1，Q3W）或CAPOX（卡培他滨1000mg/m2bidd1-14，奥沙利铂130mg/m2d1，Q3W），证据级别ⅠB。

-免疫联合化疗：PD-L1CPS≥5或MSI-H/dMMR患者，推荐帕博利珠单抗（200mgQ3W）或纳武利尤单抗（360mgQ3W）联合化疗（如FLOT或SOX），基于CheckMate648及KEYNOTE-853研究的OS获益数据（中位OS延长3-5个月）。

-疗效评估：新辅助治疗2-4周期后，通过增强CT（RECIST1.1）、内镜（肿瘤退缩程度）及病理学评估（TRG分级，TRG0