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xx大学专业技术职务资格申报表
姓名
工作证号
工作单位
现任职务
申报职务
填表日期年月日
填表说明
申请专业技术职务者，均须填写本表（申报高级职务者须填写一式两份）。
填写的内容要具体、真实。字迹要端正、清楚。打印或复印时请保持本表格式、A4纸双面复印，左侧装订。若加附页，请严格依照本表格式与大小，页码标为附×a、附×b等（如第4页加附页，页码标为附4a、附4b等）。
本表第1页至第4页由本人填写，由本人所在单位审核。5-8页为活页，由同行专家填写。
第2页学历历史及工作经历请从中学开始，按自然时间顺序填写。学历分中学、大学本科、硕士、博士等阶段；工作经历按不同工作单位任不同职务经历的顺序填写；博士后阶段属于一个工作经历段。在职学习者，学历时间和工作经历时间可重复。
第4页填写能反映本人任现职以来所取得的工作成果，包括论文、著作、研究报告等。
业绩及成果均为任现职以来取得的。博士毕业后参加工作的，攻读博士学位期间取得的业绩与成果不能计入。再次申请同一级别职务，应提供新的工作业绩和代表性成果。
第11页中“xx大学专业技术职务评审委员会意见”一栏，请用黑体二号粗体字填写姓名、职务名称及任职资格时间。
姓名
性别
出生年月
照
片
民族
籍贯
所属党派
参加时间
健康状况
现任职务
及任职时间
高校教龄
参加工作
时间
何时从何国回国定居
最后学历
大学
年月毕业/肄业于大学专业（修业年）
研究生
年月毕业/肄业于大学专业（修业年）
最高学位
年月于大学/学院系/院
获得学位，指导教师：
国外留学或进修的学校、时间和内容
现从事专业及专长
参加学术团体，任何职务
担（兼）任
党政职务
及时间
现任其他社会兼职
何时何地受何奖励、处分
—1—
主要学历历史和工作经历
自何年月
至何年月
在何地、何单位任职（学习）
证明人
—2—
任现职以来履行岗位职责的情况
（包括思想政治表现，工作态度，承担任务的时间、内容及完成任务的情况等）
本人签名：
年月日
—3—
任现职以来工作成果目录（包括论文、著作、研究报告）
项目
何时、何处发表或何单位鉴定
（全部作者、出版单位、出版时间或刊物名称（出版地）、卷、期、年份、被收录或引用情况）
本人承担的部分
—4—
同行专家鉴定意见
（本表由同行专家填写，同行专家根据提交的代表性论著对申请人的学术水平和治学态度进行客观公正的评价，并对申请人是否具备担任拟聘职务的水平做出明确说明）
—5—
根据所提供的论著，本人对同志聘任职务的综合评价意见是：
强烈推荐推荐不推荐不便评价
鉴定专家签名
鉴定专家专业技术职务
所在单位人事部门盖章
年月日
—6—
同行专家鉴定意见
（本表由同行专家填写，同行专家根据提交的代表性论著对申请人的学术水平和治学态度进行客观公正的评价，并对申请人是否具备担任拟聘职务的水平做出明确说明）
—7—
根据所提供的论著，本人对同志聘任职务的综合评价意见是：
强烈推荐推荐不推荐不便评价
鉴定专家签名
鉴定专家专业技术职务
所在单位人事部门盖章
年月日
—8—
思想政治表现情况
党委（党总支）负责人签名
党委（党总支）公章
年月日
单位审查、推荐意见
（包括工作态度、业务技术水平及能力、工作成果等）
单位负责人签名________________
单位公章
年月日
—9—
xx大学专业技术职务评审委员
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