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手术护理术前术后护理记录表

一、患者基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*住院号/ID：

*科室：

*床号：

*手术名称：

*拟手术日期：

*主刀医生：

*麻醉方式：

二、术前护理记录

（一）术前评估与准备（日期：______时间：______）

1.病情评估：

*主诉及现病史简要记录：

*主要阳性体征及辅助检查结果：

*过敏史：□无□有（过敏原：_________）

*既往史：（高血压/糖尿病/心脏病/脑血管病/哮喘等，简要记录控制情况）

*目前用药史：（尤其抗凝药、降压药、降糖药等，记录末次用药时间及剂量）

*心理状态与认知程度：（焦虑/紧张/恐惧/平静；对手术的了解程度及配合意愿）

2.术前准备：

*皮肤准备：□已完成（范围：_________方式：剃毛/脱毛膏/备皮刀时间：______）□未完成（原因：______）

*胃肠道准备：□禁食（时间：______）□禁饮（时间：______）□灌肠/口服泻药（名称及时间：______）□其他：_________

*呼吸道准备：□戒烟指导（天数：______）□呼吸功能训练（腹式呼吸/有效咳嗽，方法及次数：______）□雾化吸入（药物及时间：______）

*物品准备：□病历□影像学资料□术中用药□其他特殊物品：_________

*术前宣教与心理支持：

*已向患者及家属解释手术相关注意事项、配合要点及术后可能出现的不适与应对方法。

*指导患者床上排泄、肢体活动方法。

*评估并缓解患者术前焦虑，提供心理安慰。

3.其他：（如血型、交叉配血、备血情况，特殊检查完成情况等）

（二）术前用药（日期：______时间：______）

*药物名称：_________剂量：_________用法：_________执行时间：______执行者：______

*药物名称：_________剂量：_________用法：_________执行时间：______执行者：______

*用药后反应：_________

（三）交接与转运（日期：______时间：______）

*与手术室护士交接患者信息、病历资料、术中带药及物品。

*术前生命体征：T：______℃P：______次/分R：______次/分BP：______mmHgSpO2：______%

*患者神志：□清醒□嗜睡□其他：_________

*转运过程：□平稳□有特殊情况（描述：_________）

*手术室接收护士签名：______病房交班护士签名：______

三、术后护理记录

（一）术后接收与即刻评估（日期：______时间：______）

*手术结束返回病房时间：______

*麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□局部麻醉□其他：_________

*术者/麻醉师交接情况：（术中情况简要记录，如手术名称、时长、出血量、输液量、尿量、有无特殊情况等）

*即刻生命体征：T：______℃P：______次/分R：______次/分BP：______mmHgSpO2：______%（吸氧方式及流量：_________）

*神志状态：□清醒□嗜睡□模糊□躁动□昏迷（GCS评分：______）

*伤口情况：敷料：□干燥□渗血（量：少量/中量/大量）□渗液（性质：_________量：_________）引流管：□无□有（名称及数量：_________引流液颜色、性质、量：_________）

*输液情况：通路：□外周静脉□中心静脉液体名称及余量：_________速度：_________滴/分

*皮肤黏膜：颜色：□正常□苍白□发绀温度：□温暖□湿冷有无压疮、皮疹

*疼痛评估：部位：_________性质：_________VAS评分：______分（0-10分）

*其他特殊情况：（如恶心呕吐、肢体活动、感觉等）

（二）术后病情观察与监测

|日期时间|生命体征(T/P/R/BP/SpO2)|神志|伤口敷料/引流|疼痛(VAS)及处理|输液/用药|饮食|活动|并发症观察(出血/感染/栓塞等)|护理措施|签名|

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