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2025年医保支付方式改革试题型：支付方式改革案例分析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

案例一

某市近年来积极推进医保支付方式改革，计划在全市二级及以上公立医院全面推行按病种分值付费（DIP）改革。市医保局在制定DIP支付标准时，充分考虑了不同病种的技术难度、资源消耗和风险程度，并设置了不同的分值。初期，改革取得了一定成效，医院平均住院日有所缩短，次均费用增长得到一定控制。然而，在实施过程中，一些医院和医务人员反映压力增大，部分技术难度高、治疗周期长的复杂病例，按DIP支付标准核算后，医院可能面临亏损风险。同时，有患者投诉，改革后医生在用药和检查上变得更加“经济”，可能影响治疗效果。市医保局也发现，部分医院为了规避亏损风险，倾向于收治病情较轻、分值较高的患者，导致病种结构失衡。

请结合上述案例，分析DIP支付方式在该市推行过程中可能带来的影响，并探讨如何应对由此产生的挑战。

案例二

某区域为缓解基层医疗机构服务能力不足和居民“看病难、看病贵”的问题，启动了“医保+互联网+”签约家庭医生服务模式。居民可通过医保信息平台预约家庭医生提供在线咨询、健康指导、慢病管理等服务，并享受一定的医保报销便利。初期，参与签约的居民数量不多，且主要集中在新农合参保人群。社区卫生服务中心的家庭医生团队主要进行健康档案管理、慢病随访等基础服务，线上服务利用率不高。有居民反映，线上咨询难以解决复杂健康问题，且医保报销范围和比例有限，影响了参与积极性。家庭医生团队也反映，缺乏足够的激励措施和专业支持，难以提供高质量、连续性的线上服务。

请分析该“医保+互联网+”签约家庭医生服务模式在试点阶段面临的主要问题，并提出改进建议。

案例三

某省为提高医保基金使用效率，探索建立“医保智能监控系统”。该系统利用大数据、人工智能等技术，对医保基金运行、医疗服务行为进行实时监测和智能审核，重点监控药品、耗材使用、诊疗行为、住院天数、费用异常等情况。系统运行一段时间后，发现对欺诈骗保行为的威慑作用明显增强，但同时也产生了一些“副作用”。例如，部分必要的检查、用药因被系统标记为“异常”而受到限制，导致医务人员操作束手束脚；系统规则过于繁琐，增加了医务人员的负担；对于一些罕见病、复杂病的合理费用，系统也难以自动审核，增加了审核人员的压力。此外，有患者反映，因系统监控，就诊时医生询问病情和开具处方的时间明显缩短。

请分析该医保智能监控系统在应用过程中可能产生的问题，并思考如何优化系统设计或应用策略。

试卷答案

案例一解析思路

分析DIP支付方式影响需从多维度入手：对医院运营、医务人员行为、患者就医以及医保基金的影响。应对挑战则需思考如何平衡成本与质量、激励与约束、公平与效率。可以从完善支付标准、加强质量监管、优化激励机制、引导资源合理配置、加强医患沟通等方面提出建议。

案例二解析思路

分析“医保+互联网+”模式问题，需关注参与度低、服务利用率不高、居民积极性不高等原因。可以从服务内容、服务质量、医保政策、激励机制、信息系统、宣传引导等方面入手。改进建议应针对这些原因，提出具体可行的措施，如丰富服务内容、提升线上服务质量、优化医保报销政策、增加激励、完善信息系统、加强宣传等。

案例三解析思路

分析智能监控系统问题，需关注其带来的监管作用和“副作用”。副作用可从限制合理医疗、增加医务人员负担、审核难度、影响医患沟通等方面分析。优化策略应着眼于如何让技术更好地服务于医疗健康事业，可以从完善系统规则、优化算法模型、加强人工审核、明确监管边界、提升医务人员和患者对系统的认知和接受度等方面提出建议。

案例一答案要点

*积极影响：

*控制医疗费用增长，提高医保基金使用效率。

*引导医院规范诊疗行为，缩短平均住院日。

*促进医院加强成本管理，提高运行效率。

*负面影响/挑战：

*对医院和医务人员形成压力，可能影响服务积极性。

*对于复杂、疑难病例，可能存在支付不足风险，影响医疗质量。

*可能导致医院倾向于收治简单病例，造成病种结构失衡。

*可能影响必要的、但费用较高的检查和治疗的开展。

*患者可能感受到诊疗行为的“经济化”，担忧治疗效果。

*应对策略建议：

*完善DIP支付标准，特别是对复杂病例、新技术、新药品的定价。

*加强医疗质量监管，将医疗质量与支付挂钩。

*建立合理的激励机制，调动医务人员积极性。

*引导资源合理配置，促进分级诊疗。

*加强政策宣传和医患沟通，增进理解。

案例二答案要点

*主要问题：

*居民参与意愿低，服