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《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》深度解读与临床应用

【摘要】急性缺血性卒中（AIS）是我国居民致死致残的首要病因，最新发布的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》基于近3年国内外循证医学证据和我国临床实践，对AIS的诊疗策略进行了全面更新。本文从临床实用角度出发，系统解读指南核心内容与关键更新点，重点包括：院前急救系统的优化与卒中识别量表（如FAST-ED量表）的应用；到院至静脉溶栓（DNT）时间≤30分钟的技术路径；扩大时间窗患者的影像筛选（CTP/MRP多模态评估）；静脉溶栓适应证的扩展（醒后卒中、轻型卒中、高龄患者）；血管内治疗患者选择的最新证据（大核心梗死、远端中等血管闭塞）；急性期并发症的防治（出血转化、脑水肿、卒中相关性肺炎）；二级预防的个体化策略（抗血小板药物选择、血脂管理目标、房颤筛查）；以及卒中单元建设与康复早期介入。通过结合典型临床案例和流程图解，帮助临床医师快速掌握指南精髓并应用于实践，最终实现时间就是大脑的救治理念，提高我国急性缺血性卒中救治质量。

【关键词】急性缺血性卒中；静脉溶栓；血管内治疗；指南解读；临床路径

第一章院前急救与早期评估

2023版指南强调时间窗概念向组织窗转变，院前急救系统需实现快速识别-优先转运-提前预警三位一体。卒中识别推荐使用改良FAST-ED量表（面瘫、肢体无力、言语障碍、眼偏斜、忽视症），较传统FAST量表增加后循环卒中识别率15%。急救响应目标：呼叫至救护车到达时间≤8分钟（城市）、≤15分钟（农村）；现场评估与处置时间≤15分钟（包括血糖检测、生命体征稳定）；转运至具备卒中中心资质医院的比例≥90%。院前预警系统升级：通过5G技术实时传输患者信息、预通知卒中团队、提前启动CT室准备，使到院至影像检查（DTI）时间缩短至≤10分钟。2023年新增移动卒中单元（MSU）推荐：配备车载CT和溶栓设备的救护车可在院前完成评估与静脉溶栓，使治疗时间提前32分钟，尤其适用于偏远地区。

到院后初期评估与分诊流程优化为三通道模式：疑似大血管闭塞（LVO）患者走绿色通道直接至CT室；中重度卒中走快速通道完成基本评估；轻型卒中走筛查通道排除mimics。诊断标准更新：必须包括临床症状（突发局灶神经功能缺损）+影像证据（DWI阳性或CT灌注不匹配）；反对单纯依靠临床拟诊。2023年强调卒中mimics鉴别：新增癫痫后Todd麻痹（EEG筛查）、偏瘫型偏头痛（病史特点）、功能性障碍（Hoover征）的鉴别要点。NIHSS评分实施规范：由经过认证的医师在5分钟内完成，作为治疗决策和预后判断的核心指标，≥6分提示大血管闭塞可能（敏感性85%）。

2023版指南对急诊实验室检查做出精简与优化：必查项目缩减为血糖、肾功能、电解质、凝血功能（PT/APTT）四项；取消常规等待心肌酶结果再溶栓的要求；特定情况加查项目（疑似免疫性卒中查ANA/ANCA，青年卒中查抗磷脂抗体）。心电图检查应在首次医疗接触后10分钟内完成，但不应延迟静脉溶栓。关键时间节点记录要求：精确到分钟（如到院时间、CT完成时间、用药时间），通过电子病历自动采集，用于质量改进。

td≤10分钟完成

≤25分钟CT?/td≤10分钟完成

td≤45分钟报告

不延迟治疗/td≤45分钟报告

表1：2023版AIS院前与急诊评估关键指标

流程环节

评估内容

推荐工具

目标时间

质量指标

院前识别

卒中症状筛查

生命体征评估

血糖检测

FAST-ED量表

GCS评分

便携血糖仪

≤8分钟到达

≤15分钟处置

识别准确率≥90%

低血糖纠正率100%

急诊分诊

意识状态评估

NIHSS评分

LVO筛查

NIHSS量表

RACE量表

急诊CT/CTA

DTI≤25分钟

LVO识别率≥85%

实验室检查

基础代谢panel

凝血功能

心脏标志物

POCT设备

中心实验室

床旁检测

异常值处理率100%

溶栓前INR知晓率100%

影像评估

脑实质缺血

血管状态

侧支循环

NCCT+CTA

CTP/MRP

DWI-MRI

多模态CT≤30分钟

MRI≤45分钟

ASPECTS评分一致性≥80%

错配比计算准确率≥90%

第二章静脉溶栓治疗更新要点

2023版指南对静脉阿替普酶（rt-PA）溶栓的适应证与禁忌证做出重要调整。时间窗扩展：标准时间窗仍为4.5小时，但新增超时间窗筛选条款（4.5-9小时患者若存在CTP/MRP错配可考虑溶栓）。年龄限制放宽：取消≥80岁患者的上限，但需评估预期寿命与并发症；18岁患者需儿科神经专科会诊。卒中严重度调整：NIHSS上限从25分取消，但25分者需警惕出血风险；轻型致残性卒中（NIHSS0-5分但影响生活）明确推荐溶栓。特殊人群新增推荐：妊娠期卒中（获益风险时）、恶性肿瘤（非出血倾向者）、近期手术