2025年医保知识竞赛试题库：医保信息化平台操作与合规性试题型.docxVIP

2025年医保知识竞赛试题库：医保信息化平台操作与合规性试题型

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、单项选择题

1.根据国家规定，医保信息系统应实现与（）等系统的主要业务数据对接，确保信息共享和业务协同。

A.人社信息系统

B.卫生健康信息系统

C.财政支付系统

D.税务征管系统

2.在医保信息化平台操作中，录入参保人员身份信息时，以下哪项通常不是必须验证的要素？

A.姓名

B.性别

C.身份证号码

D.实际居住地址

3.医保信息化平台中，用于记录和管理定点医药机构服务协议、资质审核、绩效评估等信息的模块是？

A.参保管理模块

B.定点管理模块

C.待遇支付模块

D.稽核监控模块

4.某参保人员在定点医院进行门诊就诊，系统自动根据其参保类型和所在统筹区，匹配相应的门诊统筹支付政策（如起付线、报销比例、封顶线），这一功能体现了信息化平台的？

A.数据统计分析功能

B.政策智能匹配功能

C.业务流程自动化功能

D.费用实时结算功能

5.在医保信息化平台操作中，对于需要手工录入的费用明细，操作人员必须确保录入的药品名称、规格、数量、单位等信息与（）完全一致。

A.医疗机构提交的原始票据

B.《医保药品目录》或《医保诊疗项目目录》

C.病人的就诊记录

D.医保基金预算额度

6.医保信息化平台在进行医疗费用审核时，系统通常会自动校验（）是否符合规定，例如药品是否在目录内、诊疗项目是否适用等。

A.医保费用结算明细

B.医疗服务需要

C.医保政策规定

D.医患双方签字

7.对于异地就医备案，医保信息化平台应支持多种备案方式，包括（）。

A.线上自助备案、定点医疗机构代备案、医保经办机构窗口备案

B.电话备案、邮件备案、微信备案

C.只能线下备案

D.只能线上备案

8.医保信息化平台操作中，修改已生成的医保结算数据（如费用明细、报销金额）通常需要遵循严格的（）程序，并经过授权人员审批。

A.业务操作规范

B.密码管理要求

C.权限控制规定

D.数据备份流程

9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保经办机构工作人员在信息化平台操作中，不得泄露参保人的（）信息。

A.参保身份

B.个人住址

C.医疗费用支出

D.以上所有

10.医保信息化平台通过设置用户角色和权限，可以实现（）。

A.提高系统运行速度

B.减少系统硬件投入

C.不同的操作人员只能访问和操作其职责范围内的数据和功能

D.自动完成所有业务流程

二、判断题

1.医保信息化平台生成的费用结算清单必须完全由医疗机构提供，个人无法在线查询或下载。（）

2.参保人员在定点零售药店购买纳入医保支付范围的药品时，必须出示社保卡或电子凭证进行结算。（）

3.对于参保人员因特殊原因（如急诊、异地就医）未能及时进行医保电子凭证绑定，其发生的合理医疗费用可以事后通过补充材料进行报销，无需事先备案。（）

4.医保信息化平台操作中，因系统故障导致的错误扣款，医保经办机构应按规定及时进行退款处理。（）

5.定点医疗机构的工作人员可以通过非正式渠道获取参保人员的就诊信息和费用明细，以便提供更好的服务。（）

6.医保信息化平台的数据备份是为了防止数据丢失，通常不需要定期进行恢复性测试。（）

7.在审核医疗费用时，只要诊疗项目符合《医保诊疗项目目录》，就可以直接支付，无需考虑其适应症和必要性。（）

8.医保信息化平台可以支持对医保基金的收支、结余等情况进行实时监控和预警。（）

9.参保人员因病情需要，在非定点医药机构发生的医疗费用，原则上不能通过医保信息化平台进行报销申请。（）

10.对医保信息化平台的操作进行记录和审计，是保障操作合规性和可追溯性的重要手段。（）

三、简答题

1.简述在医保信息化平台操作中，处理参保人员信息变更（如地址变更、参保关系转移）的一般流程。

2.医保信息化平台在保障医保基金安全方面，可以发挥哪些关键作用？请至少列举三项。

3.请解释医保信息化平台中“起付线”、“报销比例”、“封顶线”这三个核心概念的含义。

四、操作流程题

1.某参保人员在新参保地办理了异地就医备案（线上），后在备案地定点医院住院治疗。请简述医