出国员工健康承诺书.docxVIP

出国员工健康承诺书

姓名

性别

年龄

体检

时间

年月日

单位及职务

外派国家（地区）

身份证号

疾

病

史

□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□心肌梗塞

□痛风□哮喘□鼾症□慢性肝炎□胰胆管结石

□肝硬化□慢性肾病□肾绞痛□结核病□严重过敏

□恶性肿瘤□晕厥□癫痫□脑部外伤□手术

□其他如有上述疾病，必须填写患病时间、治疗情况及现状：

家

族

史

□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□精神病

□其他

生

活

史

□吸烟（支/天×年）

□喝酒（□白酒/□啤酒/□红酒喝酒史年，每月次，每次两）

本

人

承

诺

以上情况属实，没有隐瞒。

本人同意本承诺书和个人体检报告可在出国健康评估及管理中使用。

承诺人（签字）：

年月日

注：本承诺书一式二份，本人存一份、同体检报告存档一份。

承诺书中疾病史、家族史和生活史中未填写的视作无相关情况。

□内如是或者有就请打“√”，□内如否或者无请打“×”，

-------中填写具体数量或情况。