产科教学查房.pptVIP

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2025-10-13 发布于山东
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产科教学查房.ppt

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护理教学查房

----产科

护理诊断、措施

病史演变

病人基本资料

辅助检查

小结

LOREMIPSUMDOLOR

患者：某某

性别：女

年龄：31

床号：32

入院时间：2016-08-16

初步诊断：先兆早产、胎膜早破

一般情况

简要病史

主诉：停经7月余，下腹痛8小时，阴道流液6小时。

现病史：孕妇平素月经不规则，周期40天，末次月经2016年1月15日，预产期2016年10月22日。停经40余天测尿HCG阳性。停经40余天开始有恶心呕吐，不剧，孕3个月自行消失。孕5月余开始自觉胎动至今。孕3月余开始定期产检，无异常发现。孕妇血型“B型”。8小时前孕妇无明显诱因下出现下腹痛，4--5分钟一次，持续20s，无阴道流血流液，孕妇未予重视。6小时前孕妇出现阴道流液，量少，色清，无阴道流血等不适，于当地医院就诊，，建议上级医院救治，遂来我院，门诊查PH试纸示变蓝色，故拟“G2P1孕30W+4D、LOA、先兆早产、胎膜早破、高危妊娠监督”收住入院。

婚育史：已婚，结婚年龄23岁，丈夫年龄28岁，育1-0-0-1，G2P1，育有1子

既往史：无过敏史：无

入院查体：入院时，T37.5℃。P108次/分，R20次/分，BP101/60mmHg。患者步行入院，神志清，呼吸平稳，情绪稳定。

NRS评分：1分。托马斯跌倒风险评分估计：0分；ADL-MBI评分：100分

压疮评分：4+3+4+4+4+3=22分。

专科查体：髂前上棘间径24cm，髂棘间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，宫高28cm，腹围86cm，胎位LOA，胎心145次/分，现阴道少量流液，色清，予测PH值大于7。

辅助检查

08-16

08-18

08-19

08-22

08-26

白细胞（E+9/L）

11.06↑

9.69↑

7.13

8.88

7.95

红细胞（E+12/L）

3.17↓

3.04↓

2.79↓

3.10↓

3.48↓

血红蛋白（g/L）

87↓

83↓

77↓

84↓

97↓

08-16

08-18

08-19

08-22

C-反应蛋白（mg/L）

16↑

葡萄糖（mmol/L）

6.6↑

肌酐（μmol/L）

40↓

26↓（酶法）

辅助检查

肝功能

08-16

08-26

天冬氨酸氨基转移酶(U/L)

10↓

白蛋白（g/L）

31.9↓

31.5↓

08-16

08-19

D-二聚体（mg/L）

1.40↑

0.84↑

08-18

铁蛋白（μg/L）

8.1↓

病情演变

日期

时间

记录

08-16

入院

产科二级普食

注意宫缩、胎心，嘱自数胎动