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血透患者容量调控最佳实践方案

血液透析（HD）患者的容量调控，是维持其生命质量、延缓并发症进展、改善长期预后的核心环节之一，亦是临床实践中极具挑战性的课题。容量状态的失衡，无论是超负荷还是相对不足，均可对患者的心血管系统、内环境稳定及生活质量造成严重负面影响。因此，构建一套科学、个体化且行之有效的容量调控最佳实践方案，对于每一位血透从业者而言，都具有至关重要的现实意义。本方案旨在整合现有循证医学证据与临床实践经验，为血透患者的容量管理提供系统性指导。

一、容量状态评估：精准识别是前提

精准评估容量状态是实施有效调控的基石。理想的评估应结合患者病史、症状体征、动态监测数据及客观检查结果，进行多维度综合判断，避免单一指标的片面性。

（一）临床综合评估

临床评估依然是容量状态判断的基础。细致的病史采集应关注患者日常饮水习惯、尿量变化、近期体重增长模式及有无浮肿、呼吸困难等症状。体格检查则需重点关注：

*体重变化：透析间期体重增长（IDWG）是反映水钠潴留的直观指标，通常应控制在干体重的3%-5%以内。但需注意，短期内体重的快速变化也可能受营养状况、排便等因素影响。

*循环系统体征：有无颈静脉充盈或怒张、肺部啰音、肝颈静脉回流征阳性、下肢对称性凹陷性水肿等。

*血压动态：透析过程中及透析间期的血压波动特点，如顽固性高血压、透析中低血压（IDH）的发生频率及模式，均能为容量判断提供线索。例如，容量负荷过重常表现为难以控制的高血压，而容量不足或干体重设置过低则易诱发IDH。

（二）生物标志物的应用

近年来，生物标志物在容量评估中的价值日益受到重视，但多数仍需结合临床。

*利钠肽家族（BNP/NT-proBNP）：作为心室壁张力增加的标志物，在容量超负荷时通常升高，但其水平也受年龄、肾功能、心肌病变等多种因素影响，解读时需谨慎。

*血清钠浓度：虽非直接容量指标，但长期低钠血症可能提示水负荷过重，高钠血症则可能与渴觉异常、高钠透析液相关，间接影响容量控制。

*其他：如血清尿酸、血红蛋白、血细胞比容等，在排除其他因素后，其变化趋势也可能反映容量状态的改变。

（三）影像学评估

*胸部X线：可用于评估有无肺淤血、胸腔积液等，但敏感性和特异性有限，更多用于严重容量超负荷的辅助诊断。

*超声心动图：能提供心脏结构和功能信息，评估心室大小、室壁厚度、射血分数及有无心包积液，对判断容量状态及心功能储备有重要价值。下腔静脉（IVC）超声测量其直径及呼吸变异度，可作为评估中心静脉压的无创替代指标，具有较好的临床应用前景。

（四）动态容量监测技术

部分中心已开始应用更为先进的动态监测技术，如：

*生物电阻抗分析法（BIA/BIS）：通过测量人体不同组织的电阻抗，估算总体水、细胞外液、细胞内液等，为干体重的设定和调整提供客观依据。但其结果受患者体型、体位、皮肤温度等因素影响。

*脉搏轮廓心输出量监测（PiCCO）等侵入性监测：主要用于血流动力学不稳定、容量状态复杂的危重症血透患者。

二、个体化干预策略：精准施策是核心

容量调控的目标是实现并维持“干体重”——即患者在透析后既无容量超负荷相关症状和体征，也无容量不足表现时的理想体重。达到这一目标需要多方面、个体化的干预措施。

（一）优化超滤处方与干体重设定

*干体重的准确设定与动态调整：干体重并非一成不变，它会随着患者营养状况、肌肉量、并发症等因素变化而改变。应定期（如每1-3个月）结合临床评估、生物标志物及影像学检查进行重新评估和调整。对于新入透析患者，干体重的确定往往需要一个逐步摸索和调整的过程。

*个体化超滤率（UFR）与超滤量：UFR（通常以ml/kg/h表示）应根据患者心血管耐受性个体化设定，避免过高的UFR导致有效循环血容量骤降，引发IDH、心肌缺血等不良事件。对于容量负荷较重的患者，可考虑延长透析时间、增加透析频率或采用低温透析、可调钠透析等策略，以提高超滤耐受性。

（二）严格控制水钠摄入

饮食中水和钠的摄入是决定IDWG的关键因素，也是容量调控的难点和重点。

*限制钠盐摄入：高钠饮食是导致口渴和水潴留的主要驱动因素。推荐血透患者每日钠摄入量控制在2-3g（约氯化钠5-7g）以内。需向患者强调避免高钠调味品（如酱油、味精）、加工食品、腌制食品等高钠食物。

*控制液体摄入：每日液体摄入量通常为前一日尿量加500-700ml（考虑不显性失水）。应指导患者使用固定容器饮水，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料，以减少口渴感。

（三）改善患者依从性

患者的依从性是容量调控成功的关键。应加强对患者及其家属的健康教育，使其充分认识到容量超负荷的危害及容量控制的重要性。教育内容应通俗易懂，包括饮食指导、体重自我监测、症状识别