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医疗机构病案首页填写操作规程

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗机构病案首页（以下简称“病案首页”）的填写行为，提高病案首页数据质量，确保医疗信息的真实性、准确性、完整性和及时性，为医疗管理、医疗付费、临床研究、公共卫生服务及行业监管提供可靠依据，根据国家及地方卫生健康行政部门相关法规与标准，结合本机构实际，特制定本规程。

第二条适用范围

本规程适用于本机构内所有住院患者的病案首页填写、录入、审核、质控及归档等相关工作。所有参与病案首页信息采集、录入、审核的临床科室医务人员、病案管理专业人员及相关职能部门人员，均须严格遵守本规程。

第三条基本原则

病案首页填写应遵循以下基本原则：

1.真实性原则：填写内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及医疗结果，严禁虚构、篡改或隐瞒信息。

2.准确性原则：数据录入应准确无误，术语使用规范，编码符合国家标准。

3.完整性原则：首页所列项目均应按要求完整填写，无遗漏。

4.及时性原则：患者出院后，应在规定时限内完成病案首页的填写、审核与提交。

5.规范性原则：填写格式、字迹（若为手写）、术语、编码等应符合统一规范。

第二章职责分工

第四条临床科室医师职责

1.主要责任人：住院患者的主治医师或经治医师是病案首页填写的第一责任人，对所分管患者的病案首页填写质量负主要责任。

2.信息采集与填写：负责完整、准确、及时地采集患者信息，按照本规程要求逐项填写病案首页内容，尤其要确保诊断、手术操作、用药、检查检验结果等核心医疗信息的真实性与规范性。

3.审核与确认：填写完毕后，主治医师应认真自查，科主任或其授权的质控医师应对本科室病案首页进行审核，确保无误后签字确认。

第五条护理人员职责

协助医师完成与护理相关信息的采集与记录，如入院情况、出院情况、护理等级等，确保相关数据的准确性。

第六条病案管理部门职责

1.指导与培训：负责组织开展病案首页填写规范的培训与指导工作，解答临床科室在填写过程中遇到的问题。

2.质量控制：建立健全病案首页质量控制体系，对已完成的病案首页进行规范性、完整性和逻辑性审核。

3.反馈与改进：定期汇总分析病案首页填写中存在的问题，向相关科室反馈，并提出改进建议，跟踪改进效果。

4.数据管理：负责病案首页数据的接收、核对、录入（如为人工录入环节）、存储与安全管理，确保数据的完整性和保密性。

5.编码管理：若由病案管理部门负责疾病分类与手术操作编码，则需指派经过专业培训的编码员，依据国家统一标准进行准确编码，并对编码质量负责。

第三章具体填写要求与规范

第七条患者基本信息

1.姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、国籍、身份证号：应与有效身份证件一致，准确无误。若为儿童或无身份证者，应填写监护人信息及相关证明文件编号。

2.籍贯/现住址、联系电话：详细填写，便于随访与联系。

3.入院日期和时间、出院日期和时间：精确到分钟，应与实际情况相符。入院时间指患者实际进入病房办理入院手续的时间，出院时间指患者办理出院手续或离开病房的时间。

4.入院方式：根据实际情况选择，如门诊、急诊、转入等。

5.费别：明确患者的医疗费用支付方式，如城镇职工医保、城乡居民医保、自费、商业保险等。

第八条住院过程信息

1.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊医师作出的主要诊断。

2.入院诊断：指患者入院时，主治医师根据患者主诉、病史、体格检查及初步辅助检查结果作出的诊断。

3.出院诊断：指患者出院时，主治医师根据住院期间的全部诊疗经过，综合判断后作出的最终诊断。

第九条诊疗信息

1.主要诊断：

*定义：指患者本次住院就医的主要原因，是导致患者入院的疾病或情况，或是在住院期间对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病或情况。

*选择原则：应遵循国家卫生健康委发布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》及《主要诊断选择指南》等相关规定，综合考虑疾病的严重程度、治疗的难易程度及对医疗资源的消耗情况。

*填写要求：诊断名称应规范，尽量使用国际疾病分类（ICD）认可的标准名称，避免使用俗称或缩写（除非是公认且规范的缩写）。

2.其他诊断：指除主要诊断以外的、在住院期间并存的、已治疗或未治疗的其他疾病或情况。应按其严重程度或对医疗资源消耗的多少依次填写。

3.手术及操作名称：

*填写所有在住院期间进行的手术及有创操作。

*手术名称应包含（部位）+（术式）+（入路）[必要时]+（疾病性质）[必要时]。

*填写手术日期、手术者、助手、麻醉方式等信息。

*主要手术及操作的选择原则参照主要诊断选择的基本原则。

4.损伤、中毒的外部原因：