病人健康问卷 PHQ-15(躯体症状).docVIP

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病人健康问卷

指导语：下面共有15种疾病症状，请您回想在过去一个月内您是否出现过这个（些）症状，并且在问题后面的相应数字上划一个圈。如果没有，就在0上画一个圈。

PHQ-15

问题

无有点大量

1

胃痛

012

2

背痛

012

3

胳膊、腿或关节疼痛（膝关节、髋关节，等等）

012

4

痛经或月经期间其他的问题（该题女性回答）

012

5

头痛

012

6

胸痛

012

7

头晕

012

8

一阵阵虚弱感

012

9

感到心脏砰砰跳动或跳得很快

012

10

透不过气来

012

11

性生活中有疼痛或其他的问题

012

12

便秘，肠道不舒适，腹泻

012

13

恶心，排气，或消化不良

012

14

感到疲劳或无精打采

012

15

睡眠有问题或烦恼

012

合计

以下为调查内容：

1.过去半年内，您由于本次就诊的症状或疾病到而到医院就诊的次数：____________次。

2..过去半年内，由于本次就诊的症状或疾病对您造成的误工天数：____________天/月。

3.您目前的疾病对您生活、工作和社交造成的总体不良影响：

（没有影响为0，极其严重影响为10，请在相应数字上划√）

生活：________________________________________________________________

012345678910

没有最重

工作：________________________________________________________________

012345678910

没有最重

社交：_______________________________________________________________

012345678910

没有