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血清总胆红素测定
体检表格
尊敬的顾客，
欢迎来到我们医疗中心进行体检。为了更好地了解您的身体健康状况，我们需要对您的血液进行一些检测项目，其中包括血清总胆红素测定。请您配合填写以下表格，以便我们进行相应的检测。
个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
过去病史：
1.是否患有胆道疾病或肝脏疾病？
是（）否（）
2.是否有过输血史？
是（）否（）
3.是否有服用过可能影响肝功的药物？
是（）否（）
如果是，请填写具体药物名称及使用时间：
其他已知情况：
请在下面的空格中填写您已知的与胆红素相关的情况，如有多项，请分别填写：
1.肤色：__________
2.黄疸：__________
3.尿液颜色：__________
4.糞便颜色：__________
检测结果：
请注意，在进行检测前，您需要在医务人员的指导下完成约定的禁食时间和饮食限制。
血清总胆红素测定结果将在检测完成后及时告知，以便您了解自身的健康情况。如果有异常结果，我们将为您提供相应的建议和治疗方案。
注意事项：
1.请填写真实的个人信息，确保检测结果的准确性；
2.请按照医务人员的指导完成准备工作；
3.如果您有任何健康问题或疑虑，请在表格上标明，我们的医务人员将尽快与您联系。
感谢您的合作与支持，我们将尽全力为您提供优质的体检服务。如有任何疑问，请随时与我们联系。
祝您身体健康！
医疗中心
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