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医院医疗文书规范与填写标准

医疗文书是医院临床工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者病情、诊疗过程的客观记录，更是医疗质量评估、医患沟通、医疗纠纷处理以及医学科研教学的重要依据。规范医疗文书的书写与管理，对于提升医疗服务水平、保障医疗安全、维护医患双方合法权益具有至关重要的意义。本文将从医疗文书规范的核心要义、常见文书的填写标准及注意事项等方面进行阐述，旨在为临床医务工作者提供实用的指导。

一、医疗文书规范的核心要义与基本原则

医疗文书的规范，其根本目的在于确保医疗行为的可追溯性、医疗信息的准确性和完整性，从而最大限度地保障医疗安全，提升医疗质量。在书写过程中，需严格遵循以下基本原则：

1.真实性原则：这是医疗文书的生命线。所有记录必须客观反映患者的真实病情、检查结果、诊疗措施及病情变化，杜绝虚构、篡改或隐瞒。每一份记录都应是医师亲自观察、检查、操作或判断的结果。

2.及时性原则：医疗过程具有连续性和时效性，医疗文书的记录必须及时完成。尤其是对危重患者的抢救记录、重要的病情变化、关键的诊疗操作，应在第一时间准确记录，避免事后补记可能造成的遗漏或偏差。

3.完整性原则：医疗文书的各个组成部分应齐全，项目填写无遗漏。从患者的基本信息到病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录、医嘱、手术记录、出院小结等，构成一个完整的诊疗过程链条，任何环节的缺失都可能影响对病情的全面判断。

4.准确性原则：用词力求精准，避免模糊、歧义或易引起误解的表述。医学术语使用规范，药物名称、剂量、用法、手术名称、解剖部位等必须准确无误。数据记录应与实际检查结果相符。

5.规范性原则：严格遵守国家、行业及医疗机构内部制定的医疗文书书写规范和格式要求。包括文书的结构、字体、字号、签名、日期等均应符合规定，确保文书的统一性和严肃性。

6.客观性原则：记录应基于客观事实，避免加入个人主观臆断或未经证实的猜测。对患者的主诉、症状描述应客观，对检查结果的分析应基于事实依据。

二、常见医疗文书的填写标准与注意事项

（一）住院病历

住院病历是患者在住院期间诊疗过程的全面、系统记录，是医疗文书的核心。

1.入院记录：

*一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等，务必准确无误，避免错别字。年龄应填写实足年龄。

*主诉：简明扼要地概括患者入院时最主要的症状（或体征）及其持续时间。一般不超过20个字，能导出第一诊断。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。按时间顺序书写，重点突出，层次分明。包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（应注明医院名称、检查结果、用药情况及疗效）、一般情况等。

*既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：按要求逐项询问并记录，避免遗漏重要信息。特别是与本次疾病相关的既往史应详细记录。

2.病程记录：

*首次病程记录：入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。这是对患者病情的首次系统分析和处理规划，应体现医师的临床思维。

*日常病程记录：根据病情和诊疗需要及时书写。病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定患者至少3天1次。记录内容包括患者的病情变化、重要检查结果及分析、上级医师查房意见、诊疗措施的调整及理由、向患者或家属告知的重要事项等。

*上级医师查房记录：科主任、副主任医师、主治医师查房时的指示和分析意见，是指导诊疗工作的重要依据，应详细记录其对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的调整等。

*其他特殊病程记录：如转科记录、接收记录、手术前讨论记录、手术记录、手术后病程记录、抢救记录、会诊记录等，均有其特定的格式和内容要求，需严格遵守。手术记录由术者或第一助手书写，术者审阅签名，应详细记录手术过程、术中发现、所用器械、植入物信息等。

3.出院（或死亡）记录：

*出院记录应在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

*内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（或死亡）诊断、出院医嘱（用药、复诊、注意事项等）或死亡原因、死亡时间。死亡讨论记录应在患者死亡一周内完成。

（二）门诊病历

门诊病历是门诊患者诊疗过程的记录，要求简明扼要、重点突出。

*首页项目：患者基本信息应填写完整。

*就诊记录：每次就诊时记录就诊时间、主诉、现病史（扼要）、体格检查（重点阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、处理意见（药物名称、剂量、用法、疗程，检查项目，复诊要求等）。

*医师签名：清晰可辨。

（三）处方

处方是医师为患者开具的用药凭证，具有法律、