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研究报告

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适应医保改革提升服务能力

一、医保改革概述

1.1医保改革背景

(1)近年来，随着我国经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，人民群众对医疗保障的需求日益增长。根据国家卫生健康委员会公布的数据，截至2020年底，我国基本医疗保险参保人数已超过13亿，其中城乡居民基本医疗保险参保人数达到10.7亿。然而，现行医保体系在覆盖范围、保障水平、管理效率等方面仍存在诸多问题，如医保基金压力增大、医疗服务资源分配不均、个人负担较重等。这些问题不仅影响了人民群众的获得感、幸福感和安全感，也制约了医保体系的可持续发展。

(2)为解决上述问题，我国政府于2016年启动了新一轮医保改革。这次改革旨在通过深化医保制度、完善医保管理、提高医保服务水平，构建更加公平、高效、可持续的医疗保障体系。改革初期，我国政府提出了一系列政策措施，包括扩大医保覆盖范围、提高医保待遇水平、加强医保基金监管等。例如，2017年，我国将城乡居民基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险合并，统一为城乡居民基本医疗保险，实现了医保制度的统一。

(3)在医保改革的过程中，各地积极探索创新，涌现出了一批成功的案例。例如，浙江省杭州市通过实施“互联网+医保”模式，实现了医保服务的线上办理，提高了服务效率；广东省深圳市则通过建立医保智能监控系统，有效降低了医保基金的浪费。这些案例为全国医保改革提供了有益的经验和借鉴。然而，医保改革仍面临诸多挑战，如医保基金收支平衡、医疗服务质量提升、医保监管体系完善等，需要持续深化改革，不断优化医保体系。

1.2医保改革目标

(1)医保改革的目标是多方面的，旨在构建一个更加公平、高效、可持续的医疗保障体系。首先，改革旨在实现全民参保，确保所有居民都能享受到基本医疗保障。根据国家卫生健康委员会的数据，截至2020年底，我国基本医疗保险覆盖率达到95%以上，但仍有部分地区和群体参保率不足。改革的目标是通过政策调整和宣传引导，进一步提高参保率，力争实现全民参保的目标。

(2)其次，医保改革的目标是提高医疗保障水平，确保人民群众在面临疾病风险时能够得到及时、有效的医疗救治。改革的目标之一是逐步提高医保基金支付比例，减轻个人医疗费用负担。据国家医保局数据显示，2020年，我国基本医疗保险基金支付比例已达到70%以上，较改革前提高了近10个百分点。此外，改革还致力于扩大医保药品目录，提高药品报销范围，以解决人民群众用药难、用药贵的问题。例如，2019年，我国扩大了国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，新增了148个药品。

(3)最后，医保改革的目标是提升医保管理效率和服务水平，构建一个高效、便捷的医保服务体系。改革旨在通过优化医保经办流程、加强医保基金监管、推进医保信息化建设等措施，提高医保管理效率。例如，近年来，我国积极推进医保电子凭证的推广和应用，实现了医保业务的线上办理，提高了服务效率。同时，改革还强调提升医疗服务质量，通过加强医疗机构监管、规范医疗服务行为、提高医疗服务水平，确保人民群众享受到优质的医疗服务。以北京市为例，该市通过实施医保支付方式改革，引导医疗机构提高服务质量，降低了医疗服务成本，受到了患者的广泛好评。

1.3医保改革的主要内容

(1)医保改革的主要内容之一是完善医保制度体系。这包括推动基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障体系建设，实现多层次、全方位的医疗保障。例如，2019年，我国全面实施城乡居民基本医疗保险和大病保险并轨，扩大了大病保险保障范围，提高了报销比例。

(2)医保改革还着重于深化医保支付方式改革。通过实施按病种付费、按人头付费、按服务项目付费等多种支付方式，引导医疗机构合理用药、合理诊疗，降低医疗服务成本。据国家医保局数据显示，截至2020年底，我国已有超过80%的医疗机构开展了医保支付方式改革。

(3)此外，医保改革还涉及加强医保基金监管和推进医保信息化建设。监管方面，改革强调加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保医保基金安全高效使用。信息化建设方面，改革旨在通过建立全国统一的医保信息平台，实现医保信息互联互通，提高医保经办效率和医疗服务质量。例如，2019年，国家医保局启动了医保电子凭证全国推广工作，为参保人提供更加便捷的医保服务。

二、提升服务能力的重要性

2.1服务能力对医保改革的影响

(1)服务能力在医保改革中扮演着至关重要的角色。首先，服务能力直接关系到医保政策的有效实施。若服务能力不足，可能导致医保政策在执行过程中出现偏差，如报销流程复杂、服务质量不高，进而影响参保人的就医体验和满意度。以某城市为例，因医保服务能力不足，曾出现多次因报销手续繁琐而引发的群众投诉事件。

(2)服务能力还影响到医保基金的合理使用。高效的服务能力可以降低医保基金浪费，提高资金使用效率