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2025年医保知识考试题库及答案：报销流程专项解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请选出最符合题意的选项）

1.根据国家医保局关于2025年的规定，参保人员因急症在非定点医疗机构就医，后续转至定点医疗机构办理报销手续时，其非定点医疗机构发生的符合医保政策规定的费用（属于门诊或住院范畴），原则上（）。

A.按定点医疗机构相应目录和比例全额报销

B.按定点医疗机构相应目录和比例，扣除一定比例的惩罚性费用后报销

C.无法纳入医保报销范围

D.只能报销基本医疗保险个人账户支付部分

2.在2025年的医保政策框架下，职工医保参保人员发生的普通门诊费用，使用个人账户支付后，超出个人账户支付额度部分的处理方式通常是（）。

A.由个人账户余额继续支付

B.直接由统筹基金按比例支付

C.需个人先行垫付，待后续报销时扣除个人账户支付部分

D.列入大额医疗费用救助范围

3.参保人员因工作需要需长期异地工作，计划在非户籍地居住超过3个月，其基本医疗保险关系需进行转外转移接续或办理异地就医备案，以下说法错误的是（）。

A.处理方式包括个人跨省异地就医直接结算和普通异地就医回参保地报销

B.办理直接结算需要在就医前向参保地医保经办机构申请备案

C.普通异地就医回参保地报销时，原参保地统筹基金的起付线标准统一适用

D.异地就医直接结算通常需要支付一定比例的起付线费用

4.以下关于基本医疗保险报销目录（通常指医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）的说法，正确的是（）。

A.目录内的药品、诊疗项目和服务设施均能100%获得医保报销

B.目录分为甲类、乙类和丙类，其中甲类药品报销比例最高，丙类药品需完全自付

C.目录内容固定不变，每年都进行全国统一的调整

D.目录外产生的费用，在特定情况下也可能获得部分报销

5.医保住院报销计算中，“起付线”指的是（）。

A.年度个人自付费用上限

B.参保人员就医时个人需要首先承担的费用额度

C.统筹基金支付费用的最高限额

D.不同级别医院报销比例的区分界限

二、判断题（请判断下列说法的正误）

1.参保人员持社保卡在定点零售药店购买符合医保目录的药品，可以直接刷卡结算，统筹基金将自动支付相应部分。（）

2.门诊慢性病、特殊病的病种范围和申报流程由各省（自治区、直辖市）根据本地实际情况自行确定，国家不做统一规定。（）

3.使用基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，参保人员个人无需承担任何费用。（）

4.参保人员因生育发生的医疗费用，按照生育保险的相关规定执行，不纳入基本医疗保险统筹基金报销范围。（）

5.医保个人账户的计入办法包括按比例划转职工个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的基本医疗保险费的一部分。（）

三、填空题（请将正确答案填入横线上）

1.参保人员在定点医疗机构就医结算时，医保费用通常分为______费用和______费用进行结算。

2.办理基本医疗保险报销手续时，参保人员通常需要提交本人有效身份证件、医保卡（或电子凭证）、医疗机构开具的______、费用清单以及符合规定的______等材料。

3.根据规定，参保人员每年在定点医疗机构发生的普通门诊费用，由统筹基金按一定比例支付，但存在______费用门槛。

4.异地就医直接结算时，统筹基金的起付线标准、报销比例和支付限额可能______参保人员就医的定点医疗机构级别。

5.对于一些基本医疗保险报销目录之外的必要且合理的医疗费用，如果符合特定条件，如属于临床路径内的诊疗项目或抢救生命垂危所需的药品等，部分统筹地区可能允许通过______等方式予以报销。

四、简答题

1.简述职工基本医疗保险个人账户的主要功能。

2.请简述参保人员办理普通门诊医疗费用报销的基本流程。

3.与在本地定点医疗机构就医相比，异地就医直接结算在费用支付方面通常有哪些主要差异？

五、计算题

某参保人员因慢性病在本地一家二级定点医院门诊就诊，花费总费用3000元。该医院属于二级医院，该参保人员属于普通职工医保二档。已知2025年该市二级医院普通门诊统筹基金起付线为800元，报销比例为75%，个人自付封顶线为1000元。假设该人员个人账户有1000元，且本次门诊费用中符合医保目录的有2500元。

（1）该参保人员此次门诊就医需要个人先行垫付多少现金？

（2）统筹基金将支付多少元？

（3）该参保人员个人账户将支付多少元？

（4）如果该人员个人