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2025年急性心衰案例题(带答案)

患者张某,男性,65岁,退休教师,于2025年3月15日19:30由120急诊送入某三甲医院心内科。家属代诉:患者2小时前在家中突发呼吸困难,无法平卧,伴频繁咳嗽、咳少量粉红色泡沫痰,伴烦躁、大汗,自服“硝酸甘油”1片(0.5mg)后无缓解,遂拨打120。既往史:冠心病病史8年,5年前因“急性前壁心肌梗死”于外院行冠脉造影示左前降支近段95%狭窄,植入支架1枚;高血压病史10年,最高血压180/100mmHg,规律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”,未规律监测血压;2型糖尿病病史6年,口服“二甲双胍0.5gtid”,空腹血糖控制在7-9mmol/L,餐后2小时血糖10-13mmol/L;否认慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病病史。个人史:吸烟30年,20支/日,已戒烟2年;偶饮少量白酒;无药物过敏史。家族史:父亲因“心肌梗死”68岁去世,母亲健在,无类似疾病史。

现病史细节补充:患者近1周因受凉出现鼻塞、流涕,未发热,自行服用“感冒灵颗粒”(具体成分不详),未就诊。3日前开始出现活动后气促(如爬2层楼梯即感胸闷、喘息),休息后可缓解,夜间可平卧,但入睡2小时后需垫高枕头(高枕卧位);今日晚餐后(18:00)因与家人争执情绪激动,10分钟后突发端坐呼吸,伴咳嗽,咳少量粉红色泡沫痰,自述“胸口像压了块石头”,测指尖血氧饱和度(未吸氧)78%,家属立即拨打120。急救车上给予高流量吸氧(6L/min)、舌下含服硝酸甘油0.5mg,心电监护示心率128次/分,血压165/100mmHg,血氧饱和度85%(吸氧后),未予其他处理。

体格检查:T36.8℃,P132次/分(律齐),R34次/分(呼吸深快,辅助呼吸肌参与),BP170/105mmHg(右上肢),SpO?88%(高流量面罩吸氧10L/min)。急性病容,端坐位,烦躁,大汗;双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏;口唇发绀,颈静脉怒张(半卧位30°时充盈至下颌角下2cm);双肺听诊:双肺满布湿啰音(以中下肺野为著),可闻及少量哮鸣音;心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm,未触及震颤,心界向左下扩大;心率132次/分,律齐,第一心音减弱,可闻及奔马律(S?),各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,无压痛反跳痛,肝肋下3cm可触及(质韧,边缘钝,轻压痛),肝颈静脉回流征阳性;双下肢胫前凹陷性水肿(++),皮温正常;神经系统查体无异常。

辅助检查(急诊室立即完成):

1.血气分析(面罩吸氧10L/min):pH7.33,PaO?58mmHg,PaCO?38mmHg,HCO??20mmol/L,BE-4.2mmol/L,乳酸2.8mmol/L(参考值0.5-2.2mmol/L)。

2.心肌损伤标志物:高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)0.08ng/mL(参考值<0.04ng/mL),肌酸激酶同工酶(CK-MB)18U/L(参考值<25U/L)。

3.B型钠尿肽(BNP):3800pg/mL(参考值<100pg/mL)。

4.血常规:WBC11.2×10?/L(中性粒细胞82%),Hb135g/L,PLT256×10?/L。

5.生化:随机血糖12.6mmol/L,血肌酐(Scr)135μmol/L(基础值85μmol/L),尿素氮(BUN)11.2mmol/L,血钾3.4mmol/L,血钠132mmol/L;肝酶正常,总胆红素20μmol/L(参考值3.4-17.1μmol/L),直接胆红素8μmol/L。

6.心电图:窦性心动过速(130次/分),V1-V4导联可见病理性Q波,ST段水平型压低0.1-0.2mV,T波倒置。

7.床旁心脏超声(经胸):左心室扩大(LVEDD62mm,参考值35-55mm),左心室射血分数(LVEF)32%(参考值≥50%);室间隔及左心室前壁运动减弱(符合陈旧性前壁心肌梗死表现);二尖瓣轻度反流;左心房前后径45mm(参考值25-35mm);下腔静脉增宽(2.5cm),呼吸变异率<50%。

8.胸部CT(急诊):双肺纹理增多、紊乱,双肺野可见斑片状高密度影(以中下肺野为主),双侧少量胸腔积液,心影增大(心胸比0.62)。

急诊处理经过:患者入院后立即转入抢救室,给予以下措施:

-体位:半卧位(床头抬高45°),双下肢下垂。

-吸氧:调整为无创正压通气(NIPPV),模式S/T,参数:IPAP16cmH?O,EPAP6cmH?O,FiO?60%,5分钟后SpO?升至92%。

-药物:

-吗啡3mg静脉注射(缓慢,5分钟内),10分钟后患者烦躁减轻,呼吸频率降至28次/分。

-呋塞米40m

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