本科生休学申请审批表.doc

本科生休学申请审批表

姓名

性别

校园一卡通号

学院

专业班级

附交材料

份

休学期限：自年月至年月（休学期为一年）

现联系电话：

离校后通讯处及离校后联系电话：

休学申请书（可另附纸）：

休学原因（下列原因中勾选一项）：

1.个人原因-创业

2.个人原因-工作实践

3.个人原因-出国出境

4.个人原因-厌学

5.个人原因-不适应课程学习

6.个人原因-不适应校园生活

7.个人原因-结婚生子

8.个人原因-精神疾病

9.个人原因-传染疾病

10.个人原因-心理疾病

11.个人原因-其他疾病

12.家庭原因-经济困难

13.家庭原因-照顾家人

14.其他原因（请简要写）明）

申请人签名：

代办人签名：代办人身份证号：代办人班级：

年月日

审批说明：

1.学生根据实际情况如实填写本表。本表第一页由学生填写，第二页由学院及相关职能部门填写。如学生已离校可委托他人代办休学申请，代办人应持本人身份证原件，附申请人书面委托书及双方身份证复印件。

2.学生持审批表到所在学院审核。

①由辅导员或班主任与学生家长确认休学事宜，联系记录以书面形式留存在学院。

②选课情况部分由教学秘书审核。

③学院意见由分管教学的院领导签署并加盖学院公章。

3.学生在辅导员陪同下到校心理咨询中心面谈，学生已离校的由辅导员老师负责核实情况并在对应栏签字说明情况。

4.因病休学的携带医院证明到校医院体检并签署意见，非因病休学的可不签署校医院意见。

5.附加休学事项告知书材料一份。

6.以上步骤请按顺序完成，最终审批表交教务处学籍科。

（第1页，该表双面打印）

学院审核

本

学

期

选

课

情

况

课程名称

学分

任课教师

教学起止周

本学期累计修读学分，近一学期积欠分，累计积欠学分。

审核人（教学秘书）：年月日

家长姓名：家长电话：

是否告知家长休学事宜□联系人（班主任或辅导员）签名：

年月日

学

院

意

见

（公章）

院领导签名：

年月日

审核

职能部门

心理咨询中心

（公章）

年月日

校医院意见

（公章）

年月日

申请递交教务处时间：年月日

（第2页，该表双面打印）