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优质医院病历书写规范及审核流程

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理、医学教学与科研的重要依据。一份优质的病历，其书写规范与审核流程的严谨性至关重要。本文旨在探讨如何构建科学、高效的病历书写规范及审核体系，以期为提升医院整体医疗质量提供参考。

一、病历书写核心规范

病历书写的核心在于客观、真实、完整、及时、规范、准确地记录患者的诊疗全过程。这不仅是对医疗行为的客观反映，更是对患者生命健康负责的体现。

（一）客观性与真实性原则

客观性是病历的生命线。医师必须以患者的主诉、体格检查、实验室及影像学检查结果等为依据，如实记录，避免主观臆断或推测性描述。例如，描述疼痛时，应记录患者主诉的“右上腹持续性胀痛”，而非医师主观判断的“患者似乎腹痛剧烈”。真实性要求所有记录内容必须经得起推敲，时间、地点、人物、事件、原因、结果等要素清晰明确，不得虚构、篡改或隐瞒。

（二）完整性与逻辑性要求

病历的完整性体现在对患者诊疗过程的全面覆盖，从入院到出院（或死亡）的每一个重要医疗环节均应记录在案。这包括但不限于：完整的病史采集（现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史）、系统的体格检查、详尽的辅助检查结果分析、明确的诊断依据、具体的诊疗计划、病情变化的观察与处理、重要的医患沟通记录等。逻辑性则要求病历记录的内容前后连贯、条理清晰，诊断依据与诊断结论之间、治疗方案与病情变化之间应有合理的因果关系。

（三）规范性与时效性标准

病历书写应严格遵循国家及医院制定的统一规范，使用标准的医学术语，字迹清晰（电子病历则要求格式规范、语句通顺），标点正确。对于特定记录，如首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等，均有明确的时限要求。例如，抢救记录应在抢救结束后即刻完成，最迟不超过规定时间；首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成。这些时限规定是保障医疗安全、确保信息及时准确的关键。

（四）重点内容的精准把握

1.主诉：应高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，一般不超过20个字。

2.现病史：是病历的核心部分，需详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（尤其是重要检查结果和用药情况）以及本次就诊的目的。

3.体格检查：应全面、系统，重点突出阳性体征，并对有鉴别诊断意义的阴性体征加以描述。

4.诊断及诊断依据：诊断名称应规范，符合国际或国内通用标准。诊断依据需充分、具体，引用患者的症状、体征、辅助检查结果作为支撑。

5.诊疗计划：应基于诊断结果制定，具有针对性和可行性，包括进一步的检查项目、治疗方案（药物、手术、康复等）、病情观察要点及健康教育等。

6.病情变化与处理：对于患者病情的任何变化，无论是好转、恶化还是出现新的情况，均应及时、准确记录，并详细记录所采取的处理措施及效果。

（五）保护患者隐私

在病历书写中，应充分尊重和保护患者的隐私权，避免泄露患者的个人敏感信息。除医疗需要外，不得随意将病历内容告知无关人员。

二、病历质量审核流程

病历质量审核是确保病历书写规范、提升医疗质量的关键环节，应建立多层次、常态化的审核机制。

（一）自我审核：医师的首要责任

（二）科室内部审核：质量控制的重要关口

2.科室质控小组审核：科室应成立病历质量控制小组，定期或不定期对本科室的运行病历和出院病历进行抽查。审核内容更侧重于病历的规范性、完整性以及对核心制度的执行情况，如三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等的记录是否规范。

（三）医院级审核：终末质量的保障

1.质控科/病案科审核：医院质控科或病案科是负责全院病历质量终末审核的专门机构。其审核对象主要是出院病历，也会对运行病历进行抽查。审核标准依据国家卫生健康委员会及医院制定的《病历书写基本规范》和《病历质量评分标准》。审核内容包括：病历的完整性、规范性、逻辑性、医疗文书的书写质量、诊断符合率、手术记录的规范性、医嘱执行的合理性等。

2.反馈与整改：质控科/病案科对审核中发现的问题，应及时向相关科室和个人反馈，并下达整改通知书。科室负责人应组织学习讨论，分析原因，制定改进措施，并跟踪整改效果。

3.定期通报与讲评：医院应定期（如每月、每季度）对全院病历质量情况进行通报，表扬优秀病历，批评不合格病历，并对典型问题进行分析讲评，以促进整体病历质量的提升。

（四）审核重点与标准

审核应依据明确的标准进行，重点关注以下方面：

*核心制度落实：如首诊负责制、三级查房、疑难病例讨论、会诊、手术安全核查等制度的执行与记录情况。

*关键医疗文书：如入院记录、首次病程记录、手术记录、麻醉记录、抢救记录、输血记录、特殊检查/特殊治疗同意书、出院记录等的书写质量。

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