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牙齿和口腔健康状况
牙齿和口腔健康状况体检表格
您好！为了全面了解您的牙齿和口腔健康状况，特设计此体检表格，请您务必如实填写相关信息。您的个人隐私将被严格保密。
（请务必填写真实信息）
个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
电子邮件：
口腔健康状况：
1.是否有过牙齿矫正治疗？
-是
-否
2.是否定期进行口腔检查和洁牙？
-是
-否
3.是否有以下口腔疾病症状？（多选）
-牙龈出血
-牙齿敏感
-牙痛
-牙周炎
-龋齿
-口臭
-口腔溃疡
-其他（请注明）：_____
4.是否有过以下牙齿问题？（多选）
-缺牙
-颜色变化
-牙齿错位
-牙齿松动
-牙齿磨损
-其他（请注明）：_____
5.是否有过牙科手术治疗经历？
-是
-否
6.是否有以下常见的口腔疾病史？
-龋齿
-牙周炎
-口腔癌
-口腔溃疡
-牙齿脱落
-唾液分泌异常
-其他（请注明）：_____
7.是否有牙齿美容需求？
-是
-否
8.是否有口腔颌面部疾病家族遗传史？
-是
-否
9.是否有以下的不良生活习惯？（多选）
-抽烟
-饮酒
-过多咬嚼硬物
-暴饮暴食
-易受压力
-其他（请注明）：_____
10.是否有药物过敏史？
-是
-否
11.是否正在服用药物？如是，请列举药物名称及用途。
12.是否有过敏史？如果是，请列举过敏源。
以上是关于您的牙齿和口腔健康状况的一些基本问题，请您如实填写，以便我们更好地为您定制个性化的口腔健康服务和建议。我们将根据您的回答，制定合适的诊疗方案。
谢谢您的配合！如有任何其他问题或需要进一步咨询，请随时与我们联系。
祝您口腔健康！
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