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海南2025自考[健康与医疗保障]医疗保险精算模拟题及答案

一、单选题（共10题，每题2分，共20分）

1.海南自贸港实施“一线放开、二线管住”的跨境医疗服务政策，对医疗保险精算定价产生的主要影响是（）。

A.提高本地居民医疗保险缴费率

B.增加跨境医疗服务理赔成本

C.降低海外就医的报销比例

D.减少本地医疗机构的使用率

2.在海南地区，某商业健康险产品规定“住院津贴”按实际住院天数计算，但每日津贴上限为1000元，该条款对精算准备金的影响主要体现在（）。

A.减少准备金计提额度

B.增加准备金波动风险

C.降低赔付率

D.提高保费收入稳定性

3.假设海南某城市居民慢性病（如高血压、糖尿病）发病率较全国平均水平高15%，精算师在评估该地区慢性病医疗保险产品时，应优先考虑（）。

A.提高免赔额

B.增加门诊报销比例

C.扩大病种覆盖范围

D.降低年度赔付上限

4.海南自贸港引入境外高端医疗资源后，某保险公司推出“海外就医直付”服务，该业务模式对精算风险评估的核心要素是（）。

A.医疗费用波动性

B.跨境理赔合规性

C.患者就医习惯差异

D.外汇汇率风险

5.根据海南现行的医保政策，职工医保门诊共济保障机制的起付标准为当地职工年平均工资的8%，封顶线为当地职工年平均工资的6倍，该政策对商业补充医疗保险定价的影响是（）。

A.降低补充医疗险需求

B.提高补充医疗险保费

C.减少商业险与医保的互补性

D.增加赔付率波动

6.海南某保险公司推出“老年人专属医疗险”，产品规定60岁以上人群的免赔额为2000元，而其他年龄段为3000元，该设计体现的精算原则是（）。

A.风险选择

B.风险分散

C.风险转移

D.风险控制

7.在海南地区，某健康险产品采用“年费制”缴费方式，但允许保单贷款，该产品设计对精算准备金管理的主要挑战是（）。

A.缴费期限不固定

B.资金流动性风险

C.负债利率敏感性

D.退保率波动

8.海南自贸港对医疗器械进口实行零关税政策，这对医疗保险精算定价的影响是（）。

A.提高植入类医疗耗材的报销比例

B.降低整体医疗费用支出

C.减少进口医疗设备的理赔成本

D.增加医保基金支付压力

9.某商业健康险产品规定“二次赔付”仅适用于恶性肿瘤复发，且赔付比例不超过初次赔付的80%，该条款对精算风险评估的影响是（）。

A.降低赔付率

B.提高赔付集中度

C.减少产品吸引力

D.增加准备金计提压力

10.海南某城市推行“家庭医生签约服务”，医保报销比例在基层医疗机构提高20%，该政策对商业健康险产品销售的影响是（）。

A.增加高端医疗险需求

B.减少基层医疗险需求

C.提高健康管理服务附加值

D.降低整体医疗费用支出

二、多选题（共5题，每题3分，共15分）

1.海南自贸港建设背景下，医疗保险精算定价需考虑的主要因素包括（）。

A.境外医疗资源引入规模

B.医保基金支付能力

C.境外就医报销比例

D.本地居民收入水平

E.跨境医疗服务监管政策

2.商业健康险产品中，与精算准备金管理相关的条款设计包括（）。

A.免赔额浮动机制

B.赔付比例阶梯式增长

C.保单贷款功能

D.退保惩罚条款

E.超额赔付共享协议

3.海南地区某商业医疗险产品采用“保证续保”条款，该设计对精算风险评估的影响是（）。

A.提高负债波动性

B.降低保费收入稳定性

C.增加核保风险

D.减少续保率

E.提高准备金计提要求

4.慢性病医疗保险产品的精算定价需考虑的因素包括（）。

A.发病率地域差异

B.药品费用占比

C.医疗技术水平

D.政策补贴力度

E.患者年龄分布

5.海南自贸港引入“国际医疗旅游”后，医疗保险精算评估需重点关注的风险包括（）。

A.跨境医疗纠纷

B.外汇汇率波动

C.医疗服务质量差异

D.紧急转运成本

E.政策监管变动

三、计算题（共3题，每题10分，共30分）

1.背景：海南某城市职工医保年度报销上限为50万元，某商业补充医疗险规定“年度赔付不超过医保报销的50%”，假设该城市职工年均医疗费用支出为2万元，求该补充医疗险的年度赔付率预期值（精算假设：医疗费用服从正态分布，均值为2万元，标准差为0.3万元）。

2.背景：海南某保险公司推出“老年人意外医疗险”，产品规定60岁以上人群意外住院津贴为每日100元，但每年累计不超过5000元，假设该年龄段人群年均意外住院天数为3天，求该产品的预期赔付成本（精算假设：意外住院天数服从泊松分布，λ=3）。

3.背景：海南某城市高血压患者年均医疗费用为1.5万元，医保报销比例为70%，商业