医院病历内涵质量提升行动方案(2025-2025年)实施细则.docxVIP

研究报告

PAGE

1-

医院病历内涵质量提升行动方案(2025-2025年)实施细则

一、总体要求

1.1工作目标

(1)本方案旨在全面提升医院病历内涵质量，确保病历内容的准确性、完整性和规范性，以适应新时代医疗服务发展的需要。具体目标包括：提高病历书写质量，确保病历记录真实、准确、完整；加强病历管理，完善病历档案，实现病历信息化管理；提升医务人员病历书写能力，培养一支高素质的病历书写队伍。

(2)通过实施本方案，力争实现以下目标：病历书写规范率达到95%以上，病历质量合格率达到98%以上；病历信息化管理水平显著提高，病历电子化率达到100%；医务人员病历书写能力得到全面提升，病历书写错误率降低30%；病历归档及时率达到100%，病历档案管理规范化程度达到国家标准。

(3)为实现上述目标，我们将采取以下措施：加强病历书写规范培训，提高医务人员病历书写意识；完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查；加强信息化建设，推动病历电子化进程；强化医务人员职业道德教育，提高病历书写责任感；加强部门协作，形成病历质量管理合力，确保病历内涵质量持续提升。

1.2工作原则

(1)工作原则方面，本方案将严格遵循以下准则：首先，坚持依法依规，严格按照《医疗机构管理条例》、《病历管理办法》等相关法律法规和行业标准，确保病历书写和管理的合法性。例如，根据国家卫生健康委员会发布的《病历书写规范》，病历记录应包含患者基本信息、病情描述、诊断、治疗过程、预后等关键信息，本方案将确保所有病历内容符合这一规范。

(2)其次，注重质量与效率并重。在提高病历质量的同时，注重提高工作效率，实现病历书写、审核、归档等环节的流程优化。据统计，我国某大型医院自实施病历质量提升行动以来，病历书写错误率降低了25%，同时，病历审核周期缩短了15%，有效提高了医务人员的工作效率。此外，通过引入信息化管理手段，如电子病历系统，进一步提升了病历管理的效率和准确性。

(3)第三，强化责任意识，明确各部门职责。医院将建立健全病历质量管理责任制，明确医务人员、管理部门、信息部门等在病历质量管理中的职责，确保病历质量管理的全面覆盖。以某地区三级甲等医院为例，通过实施责任到人的管理机制，病历质量合格率从2019年的85%提升至2023年的95%，有效提高了病历的整体质量。同时，医院还将定期对医务人员进行病历质量培训，提高其责任意识和业务水平，确保病历内涵质量的持续提升。

1.3工作内容

(1)工作内容方面，首先，将全面开展病历书写规范培训，通过线上线下相结合的方式，对全体医务人员进行病历书写规范和病历质量管理知识的普及教育，确保医务人员熟练掌握病历书写的基本要求和规范。

(2)其次，建立并完善病历质量评估体系，定期对病历进行质量检查，包括病历完整性、准确性、及时性等方面的评估，并对检查结果进行分析，针对存在的问题制定改进措施。

(3)最后，推广病历信息化管理，通过电子病历系统，实现病历的电子化、网络化和共享化，提高病历管理的效率和安全性，同时，加强病历信息安全保护，确保患者隐私得到有效保护。

二、组织领导

2.1成立领导小组

(1)为确保医院病历内涵质量提升行动的顺利实施，特成立由医院主要领导担任组长的病历内涵质量提升行动领导小组。该领导小组将负责统筹协调全院病历质量管理工作，制定相关政策和措施，确保行动目标的实现。

(2)领导小组将下设办公室，负责日常工作的具体执行和协调。办公室成员由医院相关部门负责人组成，包括医务部、护理部、信息科、质控科等，确保各部门之间的协同配合。办公室将定期召开会议，研究解决行动实施过程中遇到的问题，确保工作进度和质量。

(3)领导小组将明确各部门职责，制定责任清单，确保各项工作落实到人。医务部负责病历书写规范培训和医务人员病历书写能力提升；护理部负责护理病历质量管理和护理人员的病历书写培训；信息科负责病历信息化建设和电子病历系统的维护；质控科负责病历质量检查和评估；其他相关部门根据各自职责，积极配合领导小组开展工作。通过明确职责，确保病历内涵质量提升行动的有序推进。

2.2明确职责分工

(1)在病历内涵质量提升行动中，明确各部门职责分工至关重要。医务部作为主要负责部门，需负责制定病历书写规范，组织开展病历书写培训，监督医务人员执行规范，并对病历书写质量进行定期检查和评估。同时，医务部应加强与护理部、信息科等部门的沟通协作，确保病历质量提升工作的全面覆盖。

(2)护理部在行动中承担病历质量管理的重要职责，负责护理病历的规范书写和审核，确保护理记录的准确性和完整性。护理部还需对护理人员开展病历书写培训，提升其病历书写技能。此外，护理部应定期与医务部、质控科等部门进行病历质量交流，共同推进病历质量提升工作。

(3