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9-
xx市科学技术最高奖提名书
（20xx年度）
一、候选人基本情况
序号：
编号：
姓名
性别
民族
贴
照
片
处
身份证号
党派
出生日期
出生地
国籍
文化程度
最高学位
授予时间
院士
当选时间
职务
职称
从事专业
单位
名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
传真
电子信箱
住宅
通讯地址
邮政编码
住宅电话
传真
提名单位（盖章）
或提名专家（签章）
受教育情况：
xx市科学技术奖励委员会办公室制
二、提名单位意见
（专家提名不填此栏）
（限600字）
声明：
我单位严格按照《xx市科学技术奖励办法》的有关规定和xx市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，承诺遵守评审工作纪律，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《xx市科学技术奖励办法》规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如被提名项目发生争议，保证积极调查处理。
提名单位（盖章）
年月日
二、专家提名意见
（提名单位提名不填此栏）
提名专家情况
姓名
身份证号
工作单位
联系电话
通讯地址
邮政编码
电子信箱
职称
专业专长
类型
现从事的科
学技术工作
责任专家
?是?否
提名意见：（限600字）
声明：
本人严格按照《xx市科学技术奖励办法》的有关规定和xx市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《xx市科学技术奖励办法》规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。
本人承诺将严格按照xx市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，积极配合评审，接受评审专家质疑。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
本人同意作为该项目的提名专家予以公布。
提名专家签名：
年月日
三、工作简历
年月
至
年月
工作单位
职务、职称
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
四、候选人的主要科学技术成就和贡献
（请详实、准确、客观地填写候选人为科学技术事业发展所做的创造性工作。主要包括以候选人为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的卓越贡献，承担科学技术研究课题情况。请按照学术成就和贡献的重要性及学术影响大小，顺序填写）
五、主要知识产权和标准规范等目录（不超过5件）
知识产权（标准）类别
知识产权（标准）具体名称
国家
（地区）
授权号（标准编号）
授权（标准发布）日期
证书编号
（标准批准发布部门）
权利人（标准起草单位）
发明人（标准起草人）
发明专利（标准）有效状态
第一完成单位是否参与
第一完成人是否参与
承诺：上述知识产权和标准规范等用于提名xx市科学技术最高奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。
第一完成人签名：
六、候选人代表性论文（论著）发表情况（不超过5篇）
序号
论文（专著）名称
刊名（出版社）
Doi
/ISBN
发表时间
作者（按刊物发表顺序）
通讯作者
（含共同）
第一作者
（含共同）
他引
总次数
检索
数据库
第一完成人是否参与
1
2
3
4
5
合计
补充说明（视情填写）：
承诺：知识产权归国内所有且无争议。以下情况和规定已向所有未列入项目主要完成人的作者明确告知并征得同意：上述论文专著用于提名20xx年xx市科学技术最高奖。其中，未列入项目主要完成人的第一作者、通讯作者（含共同第一作者、共同通讯作者）需要出具知情同意书面签字意见，与其他作者的有关知情证明材料。因未如实告知上述情况而引起争议，本人愿意承担相应责任，并接受处理。
第一完成人签名：
七、候选人论文（论著）被引用情况（不超过5篇）
序号
被引论文专著
引文名称及作者
引文刊名
引文发表时间
1
2
3
4
5
注：不超过5篇，被引论文专著应为第六部分《代表性论文专著目录》所列
八、候选人曾获科技奖励情况
获奖项目名称
获奖时间
奖项名称
奖励等级及排名
授奖部门（单位）
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九、候选人工作单位意见
候选人工作单位
联系人
姓名
电子信箱
手机
电话号码
文档评论（0）