血液病毒检查.docxVIP

血液病毒检查

血液病毒检查体检表格

姓名：______________________年龄：____年性别：______

联系电话：______________________联系地址：______________________

1.个人健康状况：

a.有无进行过血液病毒检查？

-是（请填写相应检查结果）

-否

b.有无进行过疫苗免疫？

-是（请填写相应疫苗种类及注射时间）

-否

2.血液病毒检查项目：

请在相应方框内打勾，表示您需要进行的检查项目:

a.乙型肝炎病毒（HBV）检测

□表面抗原（HBsAg）

□核心抗体（anti-HBc）

□表面抗体（anti-HBs）

b.丙型肝炎病毒（HCV）检测

□抗体检测

c.人免疫缺陷病毒（HIV）检测

□抗体检测

d.B族腺病毒（B19V）检测

□IgM检测

□IgG检测

e.十二指肠球部幽门螺杆菌（H.Pylori）检测

□抗体检测

□呼气试验分析

3.相关病史调查：

a.有无个人或家族肝病史？

-是（请填写肝病类型及患病情况）

-否

b.有无输血史？

-是（请填写输血时间、原因及输血机构）

-否

c.有无注射过药物的经历？

-是（请填写药物名称及注射时间）

-否

4.注意事项：

a.血液病毒检查前请遵循医生的相关指导。

b.抽血前请保持空腹。

c.请勿在抽血前使用非法药物或饮酒。

d.检查结果将会在约定时间内通知您。

e.如果您发生任何疑似感染症状，请及时向医生咨询。

我已阅读并了解以上内容，并同意进行血液病毒检查。

签字：______________________日期：______________________