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血液病毒筛查
血液病毒筛查体检表格
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请在下方勾选适用的情况:
1.有无曾经或现在的药物使用史?
-无
-有(请列出药物名称和使用周期)
2.有无曾经或现在的血液病毒感染史?
-无
-有(请列出病毒类型和感染时间)
3.有无曾经或现在的性高风险行为史?
-无
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4.有无曾经或现在的血液接触史?
-无
-有(请列出具体情况)
5.近期是否接受过血液输血或器官移植手术?
-否
-是(请注明具体时间和手术类型)
6.是否有下列症状?
-体重明显下降
-持续疲劳
-食欲减退
-皮肤黄疸
-腹水
-其他(请注明)
7.是否有下列病史?
-肝炎
-艾滋病
-能力伤残
-肝硬化
-其他(请注明)
请勾选您需要进行的血液病毒筛查项目:
-丙型肝炎病毒检测
-乙型肝炎病毒检测
-人免疫缺陷病毒(HIV)检测
-梅毒检测
-乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)检测
-丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV)检测
-人免疫缺陷病毒抗体(HIVAb)检测
-梅毒螺旋体特异抗原(TPPA)检测
-其他(请注明)
请注意:
1.请提前8-10小时空腹。
2.请勿摄入任何药物、饮品或食物。
3.若同时需要体检其他项目,请在下方注明。
感谢您填写本次血液病毒筛查体检表格,我们将根据您的填写,为您安排相应的体检项目。如有任何疑问,请联系以下电话或邮箱进行咨询。
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