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2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理创新案例分析试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

模拟试卷

案例一：

某市近年来积极推动医保定点医疗机构管理创新，鼓励医院探索更高效的诊疗和服务模式。市第一人民医院（以下简称“市一院”）作为市内大型综合性定点医院，近年来面临门诊量大、专家号源紧张、平均住院日偏长、患者满意度有待提升等多重压力。为应对挑战，市一院与医保部门合作，试点推行了“互联网+医保诊疗”服务模式，并引入了基于大数据的智能辅助结算系统。

该“互联网+医保诊疗”服务模式主要包括两个方面：一是针对常见病、慢性病患者，开通线上复诊、续方服务，患者可通过医院官方APP或合作第三方平台，上传检查报告，由签约医生进行线上诊疗并开具处方。二是探索开展部分医保范围内的日间手术，通过优化术前评估、术中操作和术后康复流程，缩短患者住院时间。同时，智能辅助结算系统利用医保数据接口，实现患者费用清单的实时核对、在线支付和医保目录外费用的便捷申报。

在试点初期，医院投入了大量资源进行系统开发和人员培训，并给予参与线上服务的医生一定的绩效激励。医保部门也简化了线上服务的医保结算流程。然而，试点运行一段时间后，出现了一些新情况：部分老年患者和农村患者不熟悉智能设备操作，线上服务使用率不高；由于日间手术流程紧凑，部分患者术后恢复不佳，导致短期内复诊率增加，给社区卫生服务机构的随访带来压力；智能结算系统在高峰时段偶发性卡顿，导致部分患者结算排队时间延长；此外，有医生反映，线上复诊的单次咨询时间被压缩，可能影响诊疗质量。

问题：

1.分析市一院推行“互联网+医保诊疗”服务模式所体现的管理创新之处。

2.指出市一院在试点过程中遇到的主要问题，并分析问题产生的原因。

3.针对上述问题，请提出具体的改进建议或解决方案。

案例二：

某社区卫生服务中心（以下简称“中心”）是辖区内一家基层医保定点医疗机构，承担着基本医疗和基本公共卫生服务任务。近年来，该中心面临医保基金监管日趋严格、患者对服务期望值提高、同质化竞争加剧等多重挑战。为提升管理水平和运营效率，中心管理层决定进行内部管理机制的创新改革。

改革的核心是构建基于价值医疗的绩效考核与激励机制。中心首先对原有以项目付费为主的绩效考核体系进行了梳理，明确了医疗服务质量、患者满意度、运营效率、成本控制、医保基金安全等关键绩效指标（KPI）。其次，中心将医保支付方式改革政策（如按疾病诊断相关分组DRG/DIP支付）的要求融入KPI体系，引导医生规范诊疗行为，控制不合理费用。再次，中心将绩效考核结果与医生薪酬、岗位晋升、培训机会等紧密挂钩，并设立了专项奖励基金，鼓励医务人员参与管理创新、提升服务效率、优化患者就医体验。同时，中心加强了内部审计和处方点评，利用信息化手段监控重点指标，对异常情况进行预警和干预。

改革实施后，中心观察到：门诊患者平均等待时间有所缩短；处方外流现象得到一定程度的遏制；医务人员的工作积极性有所提高，但部分医生对新的绩效考核方案表示担忧，认为部分指标设置不够科学，可能导致“唯指标论”现象，影响临床诊疗的自主性；由于缺乏对社区患者的慢病管理能力评估，相关绩效考核指标的达成效果不理想；改革初期，信息系统改造和人员培训耗费了较多资源，短期内运营成本有所上升。

问题：

1.分析该社区卫生服务中心管理机制创新改革的主要内容。

2.指出改革实施后出现的新问题，并分析其原因。

3.若你是该中心的管理者，你会如何进一步完善基于价值医疗的绩效考核与激励机制？

案例三：

某省为加强医保定点零售药店（以下简称“零售药店”）管理，提升其服务能力和规范水平，近年来推行了一系列创新管理措施。其中一项重要措施是引入“医保服务认证”体系。该体系由省级医保部门牵头，联合卫健委、市场监管等部门，制定统一的认证标准和流程。认证内容涵盖药店的基础设施、药品管理（特别是医保目录内药品的配备和使用）、药学服务能力（如处方审核、用药指导）、信息化水平（如支持医保在线支付、电子处方流转）、医保政策宣传培训、规范经营行为等方面。

获得认证的药店将在医保结算、服务项目、医保基金使用等方面获得更多支持，例如：提升医保定点范围（如纳入门诊统筹定点）、增加可医保支付的服务项目（如中药房、康复理疗）、在医保信息系统对接方面享有优先权等。同时，对于未通过认证或认证不合格的药店，将进行限期整改，甚至暂停其医保定点资格。

该认证体系的推行，在短期内促进了零售药店提升硬件设施和服务意识，许多药店积极改造环境、加强人员培训。然而，也出现了一些现象：部分小型药店因资金和人才限制，难以完全达到认证标准，面临被淘汰的风险；认证标准中部分关于信息化建设和药学服务的要求，对于以销售处方药为主的