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循环系统疾病史

循环系统疾病史体检表格

本次身体检查旨在了解受检者的循环系统疾病史，以便进行全面评估和诊断。请受检者如实填写以下问题，并尽量提供详细的信息。我们将对填写的表格内容保密，并仅供医疗目的使用。

基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系电话：

5.住址：

6.就诊日期：

循环系统疾病病史：

1.是否有以下症状？请在相应选项前打勾。

-[]心脏病史（如心脏病发作、心绞痛等）

-[]高血压

-[]心律失常

-[]瓣膜性心脏病

-[]先天性心脏病

-[]心力衰竭

-[]动脉疾病（如动脉粥样硬化、夹层动脉瘤等）

-[]风湿性心脏病

-[]心包炎

-[]心肌炎

-[]其他，请注明：_____________________

2.是否曾接受过以下治疗或手术？请在相应选项前打勾，并提供具体日期和治疗方式。

-[]心脏手术

-[]冠状动脉搭桥术（CABG）

-[]心脏介入手术（如冠状动脉球囊扩张术、支架植入术等）

-[]心脏起搏器植入

-[]心脏瓣膜置换手术

-[]动脉球囊扩张术

-[]其他，请注明：_____________________

3.是否存在以下危险因素？请在相应选项前打勾。

-[]高血压

-[]高血脂

-[]糖尿病

-[]吸烟

-[]高龄（65岁及以上）

-[]高盐饮食

-[]缺乏体力活动

-[]高压工作

-[]高精神紧张

-[]遗传因素（有家族成员患有循环系统疾病）

-[]其他，请注明：_____________________

4.是否服用以下药物？请在相应选项前打勾，并提供药物名称和具体用量。

-[]抗高血压药物

-[]抗高血脂药物

-[]抗凝血药物

-[]降糖药物

-[]心脏起搏器

-[]镇静剂/抗焦虑药物

-[]其他，请注明：_____________________

5.过去一年内是否曾检查过心电图、血压、血脂、血糖等相关检查项目？请在相应选项前打勾，并提供具体日期和检查结果。

-[]心电图

-[]血压

-[]血脂

-[]血糖

-[]其他，请注明：_____________________

以上是关于您循环系统疾病史的信息调查内容，我们将根据您提供的信息进行综合分析和评估。请填写完整并如实提供相关信息，以便我们为您提供更准确的医疗服务。

请在完成填写后签字确认：

受检者签字：日期：

医生签字：日期：

注意：请咨询专业医生对您的检查结果进行解读和诊断。以上内容仅为信息调查表格，不得用于自我诊断或用作医学诊断的依据。