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精神科护理查房制度
精神科护理查房是提升护理质量、保障患者安全、促进护理人员专业能力发展的核心环节,通过系统性、规范性的临床护理核查与经验交流,实现护理措施的精准落实与持续改进。本制度适用于精神科病房、急诊观察室及康复治疗区,涵盖常规查房、重点查房、教学查房三类形式,明确各级护理人员职责,规范查房流程与内容,确保查房实效。
一、查房组织与人员职责
(一)查房层级
1.护士长主导查房:由病房护士长或护理组长组织,全体在岗护士(含实习、进修护士)参与,每周至少开展2次(工作日上午8:30-10:00),遇危重患者抢救、突发事件等特殊情况可临时调整。
2.责任护士专项查房:由患者责任护士每日晨晚间各1次(晨间7:30-8:00,晚间16:30-17:00),重点关注分管患者的病情变化、护理措施落实及安全风险。
3.教学查房:由带教老师或高年资护士(工作年限≥5年)组织,实习/进修护士为主参与,每月1次(固定为每月最后一个周五下午14:00-16:00),选取典型病例进行护理问题分析与解决方案讨论。
(二)人员职责
1.组织者(护士长/带教老师):提前1日确定查房病例(常规查房覆盖全病房1/3患者,重点查房选取危重症、高风险或疑难病例,教学查房选取具有教学价值的典型病例),审核责任护士准备的病例资料;主持查房流程,引导讨论方向,针对护理问题提出改进意见,追踪整改效果。
2.责任护士:提前收集患者完整信息(包括病史、当前精神症状、用药情况、心理状态、社会支持系统、近期异常行为记录等),整理护理记录(含生命体征、饮食睡眠、治疗配合度、安全风险评估结果),制作简明扼要的汇报材料(文字版+重点内容标注);现场汇报时需清晰描述患者24小时内病情变化、已实施护理措施及效果、现存护理问题及下一步计划。
3.参与护士:认真倾听病例汇报,结合自身观察补充患者动态信息(如夜间睡眠质量、与病友互动情况等);针对护理问题提出建议,参与护理措施优化讨论;实习/进修护士需记录查房重点,课后提交学习心得。
二、查房流程与核心内容
(一)查房前准备
1.环境准备:提前30分钟整理病房环境,确保查房区域安静、整洁(关闭电视、减少无关人员走动);备齐所需工具(体温枪、血压计、跌倒风险评估量表、约束带检查卡、护理记录单等)。
2.资料准备:责任护士于查房前1日完成以下工作:
-核对患者身份信息(姓名、床号、住院号),确认与护理记录一致;
-回顾患者近3日病程记录(包括医生查房意见、药物调整情况),标注需重点关注的症状(如幻觉内容变化、自杀意念强度);
-评估安全风险(使用精神科住院患者安全风险评估量表,重点关注自杀、自伤、攻击、外逃风险等级),记录近期异常行为(如夜间反复撞门、拒绝进食次数);
-整理护理措施落实情况(如约束带使用是否符合规范、心理疏导频次及效果、康复训练参与度),分析未达预期目标的原因(如患者不配合、措施针对性不足)。
(二)现场查房实施
1.第一环节:床边评估(占总时间40%)
-核对患者身份:组织者与责任护士共同确认患者姓名、床号(避免使用“床号+床”的称呼,采用“某某先生/女士”的尊称)。
-观察精神状态:重点观察意识清晰度(是否嗜睡、恍惚)、情感反应(有无情感淡漠、易激惹)、思维内容(是否存在被害妄想、关系妄想)、行为表现(有无刻板动作、攻击倾向);通过简短沟通(如“今天感觉怎么样?晚上睡得好吗?”)评估患者认知功能(定向力、记忆力)及治疗依从性(是否愿意按时服药)。
-检查护理措施落实:
-安全护理:查看病房环境(门窗锁闭是否完好、危险物品是否收存)、患者随身物品(是否携带绳带、锐器);检查约束带使用情况(松紧度是否1指可入、皮肤有无压红、每2小时松解记录是否完整);核对跌倒风险标识(高风险患者是否佩戴黄色腕带、床栏是否拉起)。
-基础护理:观察患者个人卫生(头发是否梳理、指甲是否过长、衣物是否清洁);检查进食情况(餐具是否回收、有无藏匿食物);查看睡眠记录(入睡时间、夜间觉醒次数、是否使用助眠药物)。
-治疗配合:确认患者是否按医嘱完成治疗(如MECT治疗后是否有头痛、恶心反应,胰岛素低血糖治疗后进食是否及时);检查注射部位(有无红肿、硬结)、口服药服用情况(有无藏药、吐药现象)。
-家属沟通:若家属在场,询问患者居家表现(如是否按时服药、有无异常行为),了解家属护理困惑(如如何应对患者攻击行为),现场给予指导(如“当患者情绪激动时,保持距离,用平稳语气回应”)。
2.第二环节:病例讨论(占总时间50%)
-责任护
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