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医疗机构出院病历规范排序标准

出院病历是医疗活动的完整记录，其排序需遵循《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》，兼顾“时间逻辑”“内容关联”与“临床实用”原则，确保后续查阅、归档、质控及医疗纠纷处理时能快速定位关键信息。以下为标准排序流程及说明：

一、病历首页及身份信息类（第1-3项）

住院病历首页

位于病历最前端，需填写患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、住院号）、入院出院时间、主要诊断/其他诊断、手术操作、住院天数、费用概况等核心信息，是病历的“总索引”，需经主治医师、科主任签字确认，确保信息完整准确。

入院通知书（存根联）

记录患者入院时的初步诊断、入院科室、收治医生及入院时间，作为患者入院的凭证，需与首页入院时间、科室信息一致。

患者身份核对单/知情同意书类

按签署时间排序，包括：

住院知情同意书（患者或家属签字确认）；

特殊检查/治疗同意书（如CT、MRI、手术知情同意书，需标注签署日期）；

输血同意书（如有输血治疗）、麻醉同意书（如有手术）等，确保医疗操作的合规性记录前置。

二、病程记录类（第4-8项，按时间倒序排列）

病程记录需从“出院记录”倒推至“入院记录”，方便查阅患者病情演变的最终结论与初始评估：

4.出院记录/出院小结

位于病程记录首位，包含入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（用药、复查、康复指导）、出院时病情转归，需在患者出院后24小时内完成，由经治医师书写、上级医师审核签字。

死亡记录/死亡病例讨论记录（仅死亡患者）

若患者住院期间死亡，需优先放置死亡记录（记录死亡时间、死亡诊断、抢救经过），后续附死亡病例讨论记录（科室讨论意见、死亡原因分析）。

病程记录（含上级医师查房记录）

按“出院前最后一次病程→首次病程记录”的倒序排列，重点包含：

日常病程记录（每日病情变化、治疗调整）；

上级医师查房记录（副主任及以上医师的诊疗意见，需标注查房日期）；

疑难病例讨论记录、会诊记录（如有跨科室会诊，需附会诊医师签名的会诊意见）。

首次病程记录

患者入院后8小时内完成的初始评估记录，包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，是后续诊疗的基础，需与入院记录内容呼应。

入院记录（含既往史、个人史、家族史）

详细记录患者入院时的完整病史，包括主诉、现病史（起病时间、症状演变）、既往疾病史、手术外伤史、过敏史、个人生活习惯、家族遗传病史，需经主治医师审核，确保病史采集全面。

三、检查与检验报告类（第9-12项，按“重要性+时间”排序）

病理检查报告（如有手术/活检）

优先放置手术标本病理报告、穿刺活检报告等确定性诊断报告，标注报告日期与病理医师签名，作为诊断金标准的记录需前置。

影像学检查报告

按“重要性→时间”排序：

优先放置与主要诊断相关的报告（如肺癌患者的胸部CT报告、骨折患者的X光片报告）；

同类型报告按“出院前最新报告→入院时初始报告”倒序排列，每份报告需附对应的影像胶片编号，确保报告与胶片可追溯。

实验室检验报告

按“生化→免疫→常规”分类，每类内按时间倒序排列：

生化检验（肝功能、肾功能、血糖、电解质等）；

免疫检验（传染病筛查、肿瘤标志物、抗体检测等）；

常规检验（血常规、尿常规、大便常规+潜血等）；

报告需包含检验日期、检验医师签名，异常结果需用“↑”“↓”标注，与病程记录中的结果分析对应。

其他特殊检查报告

如心电图、心脏彩超、内镜检查（胃镜、肠镜）、肺功能检查等报告，按检查时间倒序排列，重点标注检查结论与临床建议。

四、医嘱与治疗执行类（第13-16项，按“长期→临时”排序）

长期医嘱单

记录患者住院期间长期执行的治疗（如每日用药、输液、护理级别、饮食指导），按“医嘱停止时间→医嘱开立时间”倒序排列，需包含医师签名、执行护士签名及执行时间，确保医嘱执行可追溯。

临时医嘱单

记录临时执行的治疗（如一次性用药、检查申请、手术安排），同样按时间倒序排列，重点标注紧急医嘱（如抢救用药）的执行时间，与病程记录中的抢救过程对应。

治疗执行记录

如输液卡、注射记录、换药记录等，按执行时间倒序排列，需与医嘱单中的治疗项目一一对应，体现“医嘱→执行”的闭环。

手术相关记录（如有手术）

单独成组，按“手术记录→麻醉记录→手术护理记录”排序：

手术记录（记录手术时间、术式、术中所见、出血量、标本处理）；

麻醉记录（麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征监测）；

手术护理记录（术前准备、术中器械清点、术后患者交接）。

五、护理记录与评估类（第17-19项，按时间倒序）

护理病程记录

记录护士观察到的病情变化、护理措施（如翻身、吸痰、伤口护理）及患者反应，按“出院前最后一次记