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(2025)乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径县级医院版(推荐)

一、适用对象

第一诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期（ICD-10：K74.601+B18.1*）。

二、诊断依据

根据《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》《肝硬化诊治指南（2019年版）》等国内相关指南。

（一）临床表现

1.症状：部分患者可无症状，也可出现乏力、食欲减退、腹胀、肝区隐痛等非特异性症状。这些症状通常较为轻微，容易被患者忽视。乏力可能表现为日常活动耐力下降，如步行稍远或轻微劳动后即感疲倦。食欲减退可表现为食量减少，对食物缺乏兴趣。腹胀一般在进食后加重，可能与胃肠蠕动功能减弱、消化吸收不良有关。肝区隐痛多为持续性或间歇性钝痛，可能与肝脏炎症刺激肝包膜有关。

2.体征：肝脏大小可正常或稍增大，质地变硬，表面可能不光滑。脾脏可轻度肿大。部分患者可见蜘蛛痣、肝掌等表现。蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，常见于上腔静脉分布的区域，如面部、颈部、上胸部、肩部及上肢等部位。肝掌是指手掌大鱼际、小鱼际和指腹处皮肤发红，加压后褪色。

（二）实验室检查

1.肝功能：血清转氨酶可轻度升高或正常，一般以谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高为主，AST/ALT比值可大于1。血清胆红素可正常或轻度升高，以间接胆红素升高为主。血清白蛋白可正常或轻度降低，球蛋白可升高，白/球比值可倒置。凝血功能检查中，凝血酶原时间（PT）可轻度延长，国际标准化比值（INR）可轻度升高。

2.乙肝病毒学检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）可阳性或阴性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量检测可高于正常参考值。HBV-DNA定量对于评估病毒复制水平和传染性具有重要意义，也是抗病毒治疗的重要监测指标。

3.血常规：白细胞、血小板可轻度减少，可能与脾功能亢进有关。脾功能亢进时，脾脏对血细胞的破坏增加，导致外周血中白细胞、血小板等减少。

（三）影像学检查

1.腹部超声：肝脏表面不光滑，实质回声增粗、不均匀，可呈结节状改变。门静脉和脾静脉内径增宽，脾脏肿大。超声检查还可发现有无腹水，少量腹水时可在肝肾隐窝、盆腔等部位探及液性暗区。

2.CT或MRI：对于超声检查不能明确诊断的患者，可进一步行CT或MRI检查。CT或MRI能够更清晰地显示肝脏的形态、大小、结构以及有无占位性病变等情况，对于判断肝硬化的程度和有无并发症具有重要价值。

三、治疗方案的选择

根据患者的具体情况，选择个体化的治疗方案。

（一）抗病毒治疗

1.适应证：HBV-DNA阳性，ALT持续异常（＞ULN）且排除其他原因所致者；或有肝硬化的客观依据，不论ALT和HBeAg状态，均应抗病毒治疗。抗病毒治疗是延缓乙肝肝硬化进展、降低肝癌发生风险的关键措施。

2.药物选择：

恩替卡韦：具有强效抑制HBV-DNA复制的作用，耐药率低。成人剂量为0.5mg，每日1次口服。对于拉米夫定治疗失效患者，剂量为1mg，每日1次口服。

替诺福韦酯：也是一线抗病毒药物，抗病毒作用强，耐药率极低。成人剂量为300mg，每日1次口服。

丙酚替诺福韦：是替诺福韦的前体药物，剂量更小，安全性更高。成人剂量为25mg，每日1次口服。

（二）保肝治疗

1.抗炎保肝药物：根据患者肝功能情况，可选用甘草酸制剂、水飞蓟素类等药物。甘草酸制剂具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用，如复方甘草酸苷片，成人剂量为2-3片，每日3次口服。水飞蓟素类药物可稳定肝细胞膜，促进肝细胞修复和再生，如水飞蓟宾胶囊，成人剂量为70-140mg，每日3次口服。

2.抗氧化药物：还原型谷胱甘肽可参与体内多种重要的生化代谢反应，具有抗氧化、解毒等作用。可通过静脉滴注或口服给药，静脉滴注剂量一般为1.2-1.8g/d，加入葡萄糖溶液中滴注。

（三）抗纤维化治疗

可选用安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等药物。安络化纤丸具有健脾养肝、凉血活血、软坚散结的作用，成人剂量为6g，每日2-3次口服。复方鳖甲软肝片可软坚散结、化瘀解毒、益气养血，成人剂量为4片，每日3次口服。这些药物可能有助于延缓肝纤维化的进展，但目前抗纤维化治疗的效果仍有待进一步提高。

（四）对症治疗

1.改善消化功能：对于有腹胀、食欲减退等消化不良症状的患者，可给予多酶片、莫沙必利等药物。多酶片可促进消化，成人剂量为2-3片，每日3次口服。莫沙必利为促胃肠动力药，可增强胃肠蠕动，成人剂量为5mg，每日3次口服。

2.纠正营养失衡：对于营养不良的患者，应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。蛋白质的摄入应以优质蛋白质为主，如瘦