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医院感染控制措施及执行手册

前言

一、医院感染控制的基本原则与目标

（一）基本原则

1.患者安全至上原则：将预防和控制医院感染置于医疗活动的优先地位，一切措施均以保障患者安全为出发点。

2.预防为主原则：强调通过规范操作、优化流程、改善环境等手段，主动预防感染的发生，而非事后处理。

3.标准预防与额外预防并重原则：以标准预防为基础，针对特定病原体或传播途径采取额外的预防措施。

4.全员参与原则：医院感染控制非单一部门或少数人员的职责，而是全体医务人员乃至后勤、行政人员共同的责任。

5.科学循证原则：感染控制措施的制定与更新应基于最新的科学证据、指南及法规要求。

6.持续改进原则：通过监测、反馈、分析和改进，不断提升感染控制工作的质量和效果。

（二）核心目标

1.显著降低医院感染的发生率，特别是多重耐药菌感染和重点部门、重点人群的感染。

2.保障患者医疗安全，减少因医院感染导致的发病率、死亡率及医疗费用增加。

3.保护医务人员职业健康，预防职业暴露及相关感染。

4.提高医疗服务质量，提升医院整体管理水平。

5.符合国家法律法规及行业标准要求。

二、组织架构与职责分工

（一）医院感染管理委员会

1.组成：由院长或分管副院长任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备等相关部门负责人及临床科室专家。

2.职责：

*制定并审核医院感染管理的规章制度和工作计划。

*定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题。

*组织开展医院感染管理的宣传教育和培训。

*监督检查各项感染控制措施的落实情况。

*审核医院感染暴发事件的调查处理方案及结果。

（二）医院感染管理部门（感控科/处）

1.定位：医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常感染控制工作的组织、协调、指导、监督与监测。

2.职责：

*具体实施医院感染管理委员会的各项决议和工作计划。

*对全院各科室的医院感染管理工作进行技术指导和业务培训。

*开展医院感染监测，包括目标性监测和综合性监测，分析监测数据，发布预警信息。

*参与医院感染暴发的调查与控制工作。

*对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存和使用进行监督管理。

*组织开展手卫生、环境清洁消毒等核心措施的依从性监测与改进。

*为临床合理使用抗菌药物提供咨询和指导。

（三）科室感染管理小组

1.组成：由科室主任任组长，护士长任副组长，科室感控医生和感控护士为核心成员，全体医护人员为组员。

2.职责：

*落实医院感染管理的各项规章制度和工作要求。

*组织本科室人员学习医院感染相关知识和技能。

*监督本科室医务人员手卫生、PPE使用、无菌操作等规范的执行情况。

*负责本科室医疗废物的分类、收集和暂存管理。

*监测本科室医院感染病例，及时上报，并协助调查。

*定期对本科室的环境、物品表面、手卫生等进行自查。

（四）各级各类人员职责

1.医务人员（医生、护士、技师等）：

*严格执行手卫生规范。

*正确选择和使用个人防护用品。

*严格遵守无菌技术操作规程。

*合理使用抗菌药物。

*规范处理医疗废物。

*主动报告医院感染病例和职业暴露。

*积极参与医院感染控制知识培训和学习。

2.后勤保障人员：

*负责医疗环境的清洁、消毒与维护。

*保障消毒灭菌设备、设施的正常运行。

*负责医疗废物的转运和集中处理。

3.医院行政管理人员：

*为医院感染控制工作提供必要的资源支持（人力、物力、财力）。

*将医院感染控制纳入医院质量管理体系。

三、核心控制措施

（一）手卫生

1.定义：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2.重要性：手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的措施。

3.时机：遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

4.方法：

*洗手：使用流动水和肥皂（皂液）揉搓双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。

*卫生手消毒：使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌。当手部无明显污染物时，首选卫生手消毒。

*外科手消毒：外科手术前，医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

5.设施要求：诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括洗手池、非手触式水龙头、肥皂（皂液）、干手用品、速干手消毒剂等，并方便取用。

（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用

1.定义：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。