2025年医保知识考试题库及答案：医保信息化平台操作案例分析试题型（中级+高级）.docxVIP

2025年医保知识考试题库及答案：医保信息化平台操作案例分析试题型（中级+高级）

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

第一题

随着国家医保信息平台的不断建设完善，异地就医直接结算工作取得了显著进展。某市参保人员张某，因工作调动需长期在省城B市居住。张某已按规定完成基本医保关系转移接续手续，并在B市找到了符合条件的定点医疗机构。近期，张某在B市一家定点零售药店购买抗癌药品（属于医保目录内乙类药品），药店系统提示无法直接结算，要求张某全额支付后回原参保地报销。张某对此表示不理解，认为既然医保关系已转移，药品费用应该由B市医保基金承担一部分。请分析在此场景下，可能导致无法直接结算的原因，并阐述张某应如何正确处理此事，以及医保经办机构和定点医药机构应注意哪些方面以避免类似情况发生。

第二题

某三级甲等医院是国家医保定点医疗机构，采用DRG付费方式。在2025年第四季度，医院某专科（如心血管内科）的DRG分组结果和费用支出情况出现异常，数据显示该专科的入组率偏低，但单位DRG费用（费率）显著高于同级别医院平均水平，且超支金额较大。医院管理者对此感到担忧，并责成相关科室及医保管理部门共同分析原因。请结合DRG付费机制的特点，分析可能导致该专科DRG入组率低和单位费用高企的若干因素，并提出初步的改进方向和建议。

第三题

某区医保经办机构在审核定点医疗机构上传的医保结算数据时，通过智能监控系统发现，辖区内一家大型综合医院的内分泌科存在较为普遍的“低值耗材高费用”现象。具体表现为，部分患者使用某些价值不高（如几元至几十元）的注射耗材，但系统记录的收费价格远高于其市场指导价或集采价格，导致单次治疗费用异常偏高。初步核查发现，部分费用差异可能源于医院内部不同科室或收费项目的价格设置错误关联，但也存在少数情况疑似通过分解住院、项目重复等方式套取医保基金的可能。请分析导致此类“低值耗材高费用”现象的潜在原因，并设计一套审核流程或核查方法，以帮助医保经办机构有效识别和干预此类问题。

第四题

医保信息化平台在提升管理效率和服务体验方面发挥着关键作用。假设某医保管理信息系统集成了智能审核功能，用于对定点医药机构的费用申报进行事前、事中、事后监控。现该系统接收到一笔门诊慢性病患者的门诊费用结算申报，患者申领的是高血压用药包，包含多种药品。系统智能审核模块提示“药品组合不合规”，并给出了预警。请分析系统可能基于哪些规则或逻辑触发此预警信号（例如，药品组合禁忌、不适宜联合使用等），并说明审核人员或临床专家在接到此预警后，应如何进行核实与处理，以确保审核结果的准确性和患者合理用药需求。

第五题

为规范医保基金使用，加强定点医药机构协议管理，医保部门与定点医药机构签订了服务协议。协议中通常会明确双方的权利与义务、服务标准、费用结算方式、监管要求以及违约处理机制等内容。请结合医保信息化平台的应用，阐述在协议履行过程中，信息化系统可以如何辅助医保部门进行定点医药机构的日常监管？并列举至少三种信息化系统可支持的具体监管场景或功能，说明其作用。

试卷答案

第一题

可能导致无法直接结算的原因：

1.医保关系转移手续虽完成，但B市医保系统未能及时更新同步信息，导致系统仍识别张某为A市参保人员。

2.张某在B市的参保状态可能未完全激活或生效，例如处于等待期或转移接续的过渡期。

3.购买的抗癌药品虽在医保目录内，但可能属于乙类药品，需要个人自付一定比例费用，定点零售药店系统未正确设置或未向张某清晰说明自付比例。

4.该定点零售药店可能未按规定纳入B市异地就医直接结算范围，或其资质在直接结算方面存在限制。

5.张某可能未在参保地完成异地就医备案（虽然张某已转移关系，但部分省份对特定药品或零售药店购药仍要求备案）。

6.药品本身的特殊管理要求，如需要特殊审批或许可，可能未在零售药店环节完成相关流程。

张某的正确处理方式：

1.首先，确认自身医保关系是否已在B市医保系统正式生效，可联系B市医保经办机构或通过官方APP/网站查询确认。

2.核实所购药品是否确为医保目录内乙类药品，以及个人需自付的比例，可查阅医保政策或咨询药店工作人员。

3.确认该定点零售药店是否具备B市异地就医直接结算资质，可向B市医保经办机构查询或查看药店公示信息。

4.回忆并确认是否已按规定完成异地就医备案（特别是针对零售药店购药的要求）。

5.如果确认信息无误但仍无法结算，应保留好购物凭证，前往B市医保经办机构或拨打医保服务热线（如12393）进行投诉和咨询，要求工作人员协调解决。

6.也可尝试联系原参保地医保经办机构，确认信息转移是否完全到位，或寻求跨省协调支持。

医保经办机构和定点医药机构应注意：

1.加强医保信息系统