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血液传染病筛查

体检表格

时间：___________体检编号：___________

个人信息

姓名：_________________性别：_________________年龄：_____________

电话：_________________邮箱：_________________身份证号：_________

医疗史

1.你是否患有以下疾病？请在相应选项前打“√”。

-[]乙型肝炎

-[]丙型肝炎

-[]艾滋病

-[]梅毒

-[]疟疾

-[]结核病

-[]其他（请注明）：__________________

2.是否曾经接触过血液传染病患者？

-[]是

-[]否

3.是否参加过输血、献血、手术或注射药物等涉及血液的医疗活动？

-[]是

-[]否

相关症状

请根据以下症状在相应选项前打“√”：

-[]体重下降

-[]乏力

-[]肌肉酸痛

-[]黄疸

-[]发热

-[]皮疹

-[]血尿

-[]其他（请注明）：__________________

化验项目

请在相应项目后填写所得结果（如无结果，请填写“无”）：

1.乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：___________

2.乙型肝炎表面抗体（HBsAb）：___________

3.乙型肝炎e抗原（HBeAg）：___________

4.乙型肝炎e抗体（HBeAb）：___________

5.乙型肝炎核心抗体（HBcAb）：___________

6.艾滋病抗体（HIV抗体）：___________

7.丙型肝炎抗体（HCV抗体）：___________

8.梅毒血清试验：___________

9.疟原虫血片检查：___________

10.结核菌素试验：___________

其他检查结果

请填写其他相关检查的结果（如无，请填写“无”）：

_______________________________

_______________________________

_______________________________

医生建议与备注

请填写医生的建议和备注（如有）：

_______________________________

_______________________________

_______________________________

筛查结果

请填写医生的筛查结果：

-[]阴性

-[]阳性

-[]无法确定

体检医师签名：__________________

日期：__________________

*注意：本体检表仅限于血液传染病筛查，如有其他体检需求，请另行办理相应的体检项目。