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牙齿及口腔健康状况

牙齿及口腔健康状况体检表

体检日期：________________________体检编号：________________________

被检者姓名：______________________年龄：______性别：_____________

家庭住址：__________________________________________________________

联系方式：手机：______________________家庭电话：____________________

一、一般信息

1.过去诊断是否有牙科疾病史？

□无□有（若有，请具体说明）：_________________________________

2.是否经常使用含糖饮品或食物？

□经常□偶尔□从不

3.是否吸烟或嗜好其他有害口腔健康的习惯？

□吸烟□喝酒□咀嚼槟榔□其他（请具体说明）：________________

4.是否有以下口腔症状/问题？

□牙痛或牙龈疼痛□牙齿敏感□牙龈出血□牙龈肿胀□口腔溃疡□口臭□其他（请具体说明）：_________________________________

5.是否定期定时进行口腔卫生保健及口腔疾病预防？

□是，定期到专业牙医进行检查和清洁□是，但只定期自己在家进行日常口腔卫生保健□否

二、口腔健康评估

1.牙齿状态评估

A.牙齿整体情况

□牙齿齐整、排列整齐

□牙齿拥挤、错位、缺失或有其他异常

□口腔摘除过不少牙齿

B.牙齿表面状态

□牙齿表面光滑、无龋斑、无牙垢

□牙齿表面有龋斑、有牙垢

□牙齿表面有严重龋齿、有明显牙石

2.牙龈状态评估

A.牙龈颜色

□淡红、健康

□红肿、出血

□肿胀、糜烂、溃疡

B.牙龈质地

□牙龈结实、无受伤

□牙龈软弱、容易受伤

C.牙龈退缩情况

□牙龈没有退缩

□牙龈部分退缩

□牙龈严重退缩

3.口腔其他部位评估

A.口腔粘膜状态

□粘膜正常、无溃疡

□粘膜有溃疡、糜烂、肿胀

B.唾液分泌情况

□唾液正常，含量适中

□唾液分泌量过少或过多

C.口腔中有异味或口臭情况

□无口腔异味或口臭

□存在口腔异味或口臭

三、医生建议及治疗计划

根据您的口腔健康状况评估结果，以下是医生给出的建议和治疗计划，请您根据需求选择并咨询专业牙医进行具体的诊疗。

1.定期牙科检查

建议每半年定期到专业牙医处进行全面口腔检查，包括牙齿和牙周组织的检查，以及口腔疾病的预防和早期治疗。

2.个人口腔卫生保健

建议每天至少两次刷牙，每次刷牙时间不少于2分钟，使用牙线或牙线棒清洁牙缝，定期更换牙刷和牙线。

3.牙齿矫正

如果牙齿拥挤、错位或有其他异常，建议咨询正畸专科医生进行牙齿矫正治疗。

4.牙体修复与填充

如果牙齿有龋斑、龋洞或其他表面损伤，建议及时到牙医处进行修复，如使用牙套、牙冠、牙衬等。

5.牙周疾病治疗

如果出现牙龈红肿、出血、肿胀等症状，可能患有牙周疾病。建议咨询牙周病专科医生进行专业诊疗和治疗。

6.口腔溃疡及其他口腔问题治疗

如果经常出现口腔溃疡、口臭等问题，建议咨询口腔病专科医生进行诊治。

以上为口腔健康状况体检表，如您有任何问题或需要进一步的咨询，建议您及时咨询专业的牙医或相关医疗机构，以获得更详细、准确的诊疗建议。祝您口腔健康！