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血液凝固功能测定

血液凝固功能测定是一项检查血液凝固系统是否正常运作的重要指标，可以帮助医生诊断出凝血功能异常的疾病。下面是一份标准的血液凝固功能测定体检表格：

血液凝固功能测定体检表格

一、基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.出生日期：

5.就诊日期：

二、主诉：

请简要描述你的主要症状、不适或者你为什么需要进行血液凝固功能测定。

三、过往病史：

1.是否有出血倾向或凝血功能异常的疾病？如果有，请描述相关情况。

2.是否曾经接受过手术？如果是，请注明手术类型以及手术日期。

3.是否有其他与凝血功能相关的疾病或家族遗传史？如有，请详细说明。

四、个人史：

1.是否有长期使用抗凝药物、抗血小板药物、非甾体抗炎药物等的习惯？如果有，请注明药物名称以及用药时间。

2.是否曾经患过肝脏疾病、肾脏疾病、心血管疾病或者其他慢性疾病？如果是，请详细描述。

五、检查项目：

请勾选以下检查项目，并填写相关数值或者结果（如适用）。

1.凝血时间测定：

-活化部分凝血时间（APTT）：

-凝血酶原时间（PT）：

-血小板凝聚功能测定（ADP、AA、Collagen等）：

-纤维蛋白原定量测定：

2.凝血因子检查：

-凝血酶原活动度（FⅡ）：

-补体Ⅰ酶原活度（FⅦ）：

-维生素K依赖性凝血反应酶原（FⅨ）：

-凝血酶生成酶原（FⅩ）：

-凝血因子抑制剂检查（抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S等）：

3.附加检查：

-D-二聚体：

-纤维蛋白降解产物（FDP）：

-血浆凝血酶原激活指数（TAT）：

-血浆凝固酶激活抑制剂（AT-Ⅲ）：

六、医生建议：

请根据检查结果，填写医生的建议和诊断。

七、注意事项：

请注意以下事项：

1.请提前4到8小时禁食。

2.请勿服用任何药物，特别是抗凝药物和阿司匹林等血小板抑制剂，除非得到医生同意。

3.如果您有血液成分的禁忌症，如感染、贫血等，请提前告知医生。

以上是一份针对血液凝固功能测定的体检表格。根据个人的症状、病史和检查结果，医生可以据此制定相应的治疗方案，并提供个性化的医疗建议。请在完成体检后咨询医生，以了解自己的健康状况和进一步的治疗指导。