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天疱疹病历模板范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.主诉及现病史

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断

6.治疗经过

7.疗效评估

8.预后

01

患者基本信息

姓名

患者姓名

患者姓名：张三，男，30岁，已婚，从事IT行业。

性别年龄

性别：男，年龄：30岁，身高：175cm，体重：70kg。

性别

男性生理特点

男性体内雄激素水平较高，表现为肌肉发达、声音低沉、体毛浓密等。平均身高约175cm，体重约70kg，体脂率相对较低。

女性生理特点

女性体内雌激素水平较高，表现为皮肤细腻、声音尖细、体毛较少等。平均身高约160cm，体重约55kg，体脂率相对较高。

性别差异数据

根据最新统计数据显示，男性平均寿命约为74岁，女性平均寿命约为79岁。男女在遗传基因、生理功能、心理特征等方面存在显著差异。

年龄

儿童成长阶段

儿童年龄在0-12岁之间，这个阶段生长发育迅速，智力发展迅速，平均身高每年增长约5-7cm，体重每年增长约2-3kg。

青少年发育期

青少年年龄在13-18岁，正值青春期，身体发生显著变化，身高增长速度加快，平均每年增长约8-10cm，体重增加约4-5kg。

成年稳定期

成年后，年龄在19岁以上，身体发育趋于稳定，身高增长基本停止，体重变化相对较小，平均每年体重增加不超过2kg。

职业

办公室工作

办公室工作人员长时间坐着，容易导致颈椎和腰椎负担加重，日均工作时间约8小时，每年平均工作时间约2000小时。

户外作业人员

户外作业人员如建筑工人，每天工作时长约10小时，暴露于恶劣环境，年工作时长可达3000小时，劳动强度大。

技术操作员

技术操作员如程序员，工作环境相对封闭，需长时间面对电脑，日均工作约10小时，年工作时长可达2400小时，易产生视觉疲劳。

02

主诉及现病史

主诉

反复发热

患者近1个月反复出现发热症状，体温波动在38-39℃之间，持续时间不等，伴有乏力、食欲不振等症状。

腹痛腹泻

患者出现腹痛、腹泻已3天，每日腹泻4-5次，大便呈水样，伴有恶心、呕吐，疼痛位于脐周，影响日常生活。

头晕头痛

患者近2周出现头晕、头痛，头痛为阵发性，每次发作持续约30分钟至1小时，伴有恶心，影响工作和学习。

现病史

慢性咳嗽史

患者自述慢性咳嗽已5年，每天早晨起床时咳嗽较为严重，夜间也有咳嗽，伴有少量白色痰液，无痰中带血。

间断腹痛

患者近半年出现间断性腹痛，多在进食后加剧，腹痛位于上腹部，疼痛性质为隐痛，持续约30分钟至1小时。

突发视力模糊

患者突发视力模糊，已持续2小时，无头痛、恶心等症状，视力模糊为双眼同时出现，无外伤史，需紧急就医。

既往史

慢性胃炎

既往有慢性胃炎病史，间断性上腹部不适已10年，每年门诊复查1-2次，长期服用抗酸药及胃黏膜保护剂。

哮喘病史

患者患有哮喘病史，发病已有15年，季节性加重，每年发作3-4次，经正规治疗可控制，偶有夜间咳嗽。

手术史

患者曾因阑尾炎于5年前行阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症，无手术相关疾病复发。

03

体格检查

一般情况

神志清晰

患者神志清醒，反应灵敏，对答切题，面色略显苍白，但无痛苦表情，情绪稳定，无明显的焦虑或抑郁情绪。

发育营养

患者体型中等，发育正常，营养状况良好，皮肤色泽均匀，弹性良好，毛发分布正常，无明显的消瘦或肥胖现象。

体态姿势

患者站立时身体挺直，头部位置居中，双臂自然下垂，双下肢无畸形，行走时步态稳健，无跛行或其他异常姿势。

皮肤检查

皮肤色泽

皮肤色泽均匀，无明显的黄染或苍白，皮肤温度正常，触感温润，无明显的干燥或油腻感，弹性良好。

皮肤弹性

皮肤弹性正常，进行皮肤捏起试验后，皮肤能迅速恢复原状，无明显的皱纹或松弛，无皮下水肿。

皮肤病变

皮肤表面未见明显的斑疹、丘疹、水疱、溃疡或坏死等病变，指甲生长正常，无色素沉着或变形，毛发分布均匀。

其他系统检查

心肺听诊

心肺听诊未见异常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率稳定，每分钟约80次，节律规整，无杂音。

腹部触诊

腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常，约每分钟4-5次，腹部无包块。

神经系统

神经系统检查无异常，意识清醒，言语表达流畅，四肢活动自如，肌力正常，感觉对称，无偏瘫、共济失调等症状。

04

辅助检查

实验室检查

血常规

血红蛋白浓度正常，白细胞计数在正常范围内，未见明显感染迹象，血小板计数正常，凝血功能正常。

肝功能

肝功能指标如ALT、AST、ALP均在正常参考值范围内，提示肝脏功能基本正常，无明显的肝损伤。

肾功能

肾功能指标如BUN、Cr均在正常水平，提示肾脏功能正常，无明显的肾功能不全症状。

影像学检查

胸部X光

胸部X光片显示双肺纹理清晰，未见异常阴影或结节，心脏形态大小正常，肋骨无畸形，提示呼吸