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中医病历汇报模板

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚育状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[如春分、夏至等]

二、主诉

患者自述主要痛苦或不适症状及持续时间。例如：反复胃脘部疼痛伴胀满3年，加重1周。要求简洁明了，突出主要问题，一般不超过20字。

三、现病史

详细描述患者当前疾病的发生、发展过程。

1.起病情况

起病的缓急，如本次胃脘痛是突然发作还是缓慢起病。

发病的可能诱因，如是否因饮食不节（过食辛辣、生冷、油腻食物）、情志不畅（恼怒、抑郁）、劳累过度等因素诱发。

2.主要症状特点

以胃脘痛为例，描述疼痛的部位（是胃脘正中、偏左还是偏右）、性质（刺痛、胀痛、隐痛、灼痛等）、程度（轻微、中度、重度，可采用视觉模拟评分法等简单评估）、发作频率（每日发作次数、发作有无规律，如饭前痛、饭后痛等）、缓解因素（是否热敷、进食、服用药物后缓解）。

同时描述胀满的程度，是否伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐等伴随症状。

3.病情发展与演变

记录病情在患病期间的变化，如3年来胃脘痛症状是逐渐加重、时轻时重还是有缓解期。

加重或缓解的因素，如是否在季节交替、情绪波动时症状加重。

4.诊疗经过

患者既往在其他医院或诊所的诊断情况，如是否诊断为“慢性胃炎”“胃溃疡”等。

接受过的治疗措施，包括药物治疗（具体药物名称、剂量、用法、疗程）、针灸、推拿等物理治疗，以及治疗后的效果，症状是减轻、无变化还是加重。

5.目前情况

患者目前的主要症状及伴随症状，如现在胃脘痛的程度、胀满是否减轻或加重，饮食、睡眠、二便情况（食欲是否正常，有无失眠或嗜睡，大便是否干结、溏泄，小便量、色、次数有无异常）。

四、既往史

1.既往健康状况

患者过去的身体一般情况，是否体质较弱，容易感冒等。

2.既往疾病史

详细记录患者过去患过的疾病，如是否有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，患病时间、治疗情况及目前控制情况。

是否有传染病史，如肝炎、结核等，是否按规定进行治疗和复查。

3.手术、外伤史

记录患者既往是否接受过手术治疗，手术的时间、原因、手术名称及术后恢复情况。

有无外伤史，外伤的时间、部位、受伤程度及治疗情况。

4.输血史

询问患者是否有输血史，输血的时间、原因、输血量及输血后有无不良反应。

5.过敏史

了解患者对药物（如青霉素、头孢菌素等）、食物（如海鲜、牛奶等）、花粉等是否有过敏史，过敏的表现（皮疹、瘙痒、呼吸困难等）。

五、个人史

1.生活习惯

饮食情况，是否有偏食（喜食辛辣、油腻、甜食等）、暴饮暴食、饮酒（饮酒量、饮酒频率）、吸烟（吸烟年限、每日吸烟支数）等不良习惯。

睡眠习惯，是否有熬夜、多梦等情况。

运动情况，是否经常参加体育锻炼，锻炼的方式、频率和强度。

2.职业与环境

患者的工作性质，是否长期处于潮湿、寒冷、高温等特殊环境，是否接触有毒有害物质。

3.情志状态

了解患者的性格特点，是否容易焦虑、抑郁、急躁等，近期是否有重大的生活事件或精神刺激。

4.婚育情况

对于已婚患者，询问其配偶的健康状况。

女性患者要询问月经史（初潮年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质，有无痛经、闭经等）、生育史（妊娠次数、分娩次数、有无流产、早产等）。

六、家族史

1.家族遗传病史

询问患者家族中是否有遗传性疾病，如遗传性高血压、糖尿病、肿瘤等，了解患病亲属与患者的关系、发病年龄及病情。

2.家族传染性病史

了解家族中是否有传染病患者，如肺结核、病毒性肝炎等。

七、体格检查

1.全身状况

生命体征：体温（一般采用腋下体温）、脉搏、呼吸、血压，记录测量的具体数值。

神志：观察患者神志是否清楚，对答是否切题，有无烦躁、嗜睡等异常。

面色：描述患者面色的色泽，如面色红润、苍白、萎黄、晦暗等。

形体：观察患者的体型，是肥胖、消瘦还是适中，肌肉是否丰满。

姿态：患者的体位，是否能自主活动，有无强迫体位（如弯腰、屈膝等）。

2.头面部

头颅：有无畸形、肿块，头发的色泽、疏密。

眼：眉毛是否稀疏，眼睑有无浮肿，眼球是否突出或凹陷，结膜是否充血，巩膜是否黄染，瞳孔大小、形状是否正常，对光反射是否灵敏。

耳：耳廓有无畸形，外耳道是