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王玉玺治疗寻常型天疱疮验案
汇报人：XXX
2025-X-X
目录
1.病例概述
2.病史采集
3.体格检查
4.辅助检查
5.诊断依据
6.治疗方案
7.治疗过程
8.预后评估
01
病例概述
患者基本信息
姓名年龄
患者姓名：张三，年龄：45岁，男性，已婚。
住址职业
患者住址：某市某区某街道，职业：工程师。居住环境较为优越，居住面积100平方米以上。
病史情况
患者自述有10年皮肤病史，曾诊断为湿疹，经过治疗有所缓解。近半年出现病情加重，表现为皮肤瘙痒、起水疱等症状。
疾病诊断
诊断依据
根据患者病史、临床表现及实验室检查，诊断结果为寻常型天疱疮。皮损表现为泛发性的水疱、糜烂，伴有剧烈瘙痒。
实验室检查
血液检查：血清免疫球蛋白水平升高，抗天疱疮抗体阳性。皮肤活检：表皮下水疱形成，免疫荧光检查可见抗天疱疮抗体沉积。
鉴别诊断
与类天疱疮、多形性红斑等疾病进行鉴别。类天疱疮皮损多位于口腔、颈部，抗天疱疮抗体阴性；多形性红斑皮损形态多变，抗核抗体阳性。
病情描述
皮损表现
患者皮肤出现多处水疱，直径约0.5-1厘米，疱液清澈，水疱易于破裂，破裂后形成糜烂面，伴有疼痛感，皮损遍布全身，尤以躯干、四肢为多。
症状描述
患者自觉皮肤瘙痒难忍，部分水疱破裂后出现疼痛，伴随有乏力、发热等全身症状。皮损部位疼痛明显，尤其在夜间，影响睡眠质量。
病情进展
病情持续进展，皮损范围逐渐扩大，部分患者出现并发感染，如蜂窝组织炎等，严重者可导致全身系统受累，病情危重。皮损持续时间为数周至数月不等。
02
病史采集
主诉
皮肤瘙痒
患者自述近一个月来皮肤出现剧烈瘙痒，尤其在夜间更为明显，影响睡眠质量。瘙痒感遍布全身，持续不断。
水疱破裂
患者发现皮肤上出现多个水疱，大小不一，水疱易于破裂，破裂后形成糜烂面，伴有疼痛感，水疱出现后逐渐增多。
疼痛不适
患者表示水疱破裂后疼痛加剧，活动受限，尤其在穿衣、洗澡等日常活动中，疼痛感明显，影响日常生活和工作。
现病史
起病情况
患者于3个月前无明显诱因出现皮肤瘙痒，随后出现水疱，水疱先为米粒大小，逐渐增大至黄豆大小，疱壁薄，易破。
病情发展
皮损从四肢逐渐蔓延至躯干、面部，疱液清澈，破裂后形成糜烂面，伴有疼痛和灼热感，病情呈进行性加重。
治疗经过
患者曾在外院就诊，诊断为湿疹，给予抗过敏药物及外用激素治疗，症状有所缓解，但停药后症状反复，且病情逐渐加重。
既往史
过敏史
患者既往有过敏性鼻炎病史，每年春季发作，表现为鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，持续约1个月。
药物史
患者无特殊药物过敏史，但曾因感冒服用过多种抗生素，未出现明显不良反应。
手术史
患者无重大手术史，但曾于5年前进行过阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症。
03
体格检查
一般情况
生命体征
体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。生命体征平稳，无明显异常。
精神状态
患者神志清醒，精神状态良好，对答如流，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理问题。
体态姿势
患者坐位时腰背挺直，站立时身体自然挺拔，步态稳健，无异常姿势，如摇摆、蹒跚等。
皮肤检查
皮损分布
皮损遍布全身，尤以头部、颈部、躯干、四肢为多，呈对称性分布。皮肤表面可见大小不等的水疱，直径0.5-2厘米。
皮损形态
水疱壁薄，疱液清澈，易于破裂，破裂后形成糜烂面，表面覆盖有黄色分泌物，伴有轻度炎症反应。部分皮损可融合成片状。
皮损颜色
皮损部位皮肤颜色呈淡红色或暗红色，部分患者可见色素沉着，皮损区域与正常皮肤界限清晰。皮损表面无毛发脱落，汗腺分泌功能正常。
其他检查
血液检查
血红蛋白值120g/L，白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞比例70%。红细胞沉降率25mm/h，提示有轻度炎症反应。
免疫学检查
抗核抗体ANA阳性，滴度1:320，抗天疱疮抗体Dsg3阳性，滴度1:160。
皮肤活检
皮肤活检结果显示表皮下水疱形成，免疫荧光检查可见抗天疱疮抗体沉积，证实为寻常型天疱疮。
04
辅助检查
实验室检查
血液学指标
血红蛋白120g/L，白细胞计数10.2×10^9/L，其中中性粒细胞8.5×10^9/L，淋巴细胞1.7×10^9/L，提示可能存在炎症反应。
免疫学指标
抗核抗体ANA阳性，滴度1:320，抗天疱疮抗体Dsg3阳性，滴度1:160，支持天疱疮的诊断。
血清学指标
血清补体C3降低至0.6g/L（正常值0.9-1.8g/L），C4降低至0.15g/L（正常值0.2-0.5g/L），提示可能存在自身免疫性疾病。
影像学检查
X光胸片
X光胸片显示双肺纹理增粗，未见明显异常阴影，排除肺部感染和肿瘤等疾病。
腹部超声
腹部超声检查未见明显异常，排除内脏器官的占位性病变，如肝、胆、胰、脾、肾等器官的肿瘤或囊肿。
心电图
心电图检
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