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附录A“源”排查成果表
A.0.1点源污染调查统计应根据表A.0.1-1~A.0.1-4的格式记录。
表A.0.1-1隔油池调查统计表
调查单位：
调查日期：年月日
序号
编号
所在街道
所在社区
小区/厂区名称
尺寸（长*宽*高）mm
位置
坐标
排污去向/连接井编号
备注
调查人员：
校核人员：
表A.0.1-2化粪池调查统计表
调查单位：
调查日期：年月日
序号
编号
所在街道
所在社区
小区/厂区名称
尺寸（长*宽*高）mm
位置
坐标
现状情况
排污去向/连接井编号
备注
调查人员：
校核人员：
表A.0.1-3垃圾池调查统计表
调查单位：
调查日期：年月日
序号
编号
所在街道
所在社区
小区/厂区名称
尺寸（长*宽*高）mm
位置
坐标
排污去向/连接井编号
备注
调查人员：
校核人员：
表A.0.1-4立管调查统计表
调查单位：
调查日期：年月日
序号
编号
所在
街道
所在
社区
小区/厂区名称
立管
属性
立管
材质
立管直径（mm）
立管高度（m）
位置
X坐标
Y坐标
现状
情况
排污
去向
连接井
编号
备注
调查人员：
校核人员：
A.0.2面源污染调查统计应根据表A.0.2-1~表A.0.2-2的格式记录。
表A.0.2-1城市面源调查统计表
调查单位：
调查日期:年月日
序号
所属街道
所属社区
污染源位置
面源污染大类
面源污染类型
面源污染名称
面积（㎡）
摊位数、餐位数、洗车位数
（单次）
位置
红线
范围
（cad文件名称）
是否有完整的污水收集系统
是否有规范的处理设施
污染源去向
备注
编号
X
Y
去向点号
X
Y
调查人员：
校核人员：
表A.0.2-2农业面源调查统计表
调查单位：
调查日期：年月日
序号
所属街道
所属社区
污染源位置
面源污染大类
面源污染类型
面源污染名称
面积（㎡）
鱼塘
花丛
畜牧
位置
红线范围（cad文件名称）
是否有完整的污水收集系统
是否有规范的处理设施
污染源去向
备注
编号
X
Y
去向点号
X
Y
调查人员：
校核人员：
A.0.3内源污染调查统计应根据表A.0.3的格式记录。
表A.0.3内源调查统计表
调查单位：
调查日期：年月日
序号
所属
街道
所属
社区
河涌
名称
是否存在岸边垃圾
污染源
起点位置
污染源
终点位置
长度/面积（㎡）
水深
（cm）
淤泥厚度
（cm）
COD
（mg/L）
NH3-N（mg/L）
总磷
总氮
备注
X
Y
X
Y
调查人员：
校核人员：
A.0.4工业废水调查统计应根据表A.0.4-1~A.0.4-2的格式记录。
表A.0.4-1工业废水调查表
序号
QW，按顺序编号
调查日期
XXXX年XX月XX日
接户井编号
与物探图一致
天气
晴、雨
所属厂区名称：
是否存在水处理设施：
工业废水排放量（调查数据）：
工业废水排放标准（调查数据）：
照片：两张，一张体现接户井位置，一张厂区位置，注意放原图。
接户井编号
与物探图一致
上游井编号
与物探图一致
下游井编号
与物探图一致
平面坐标X
平面坐标Y
备注
表A.0.4-2工业废水调查
调查单位：
调查日期：年月日
序号
编号
工业企业名称
工
业
企
业
地
址
废水类型
排放量（吨/月）
有无排污许可证
排污许可证号
是否与市政排水设施接驳
与市政排水设施接驳位置
所属行业
产污环节
是否存在处理设施
处理设施规模
处理工艺
排放标准
水质
水量
数据
水质
污染指标
排水去向
人数
面积
用水量
（吨/月）
所属工业园区
天气
备注
工业废水
生活污水
接户井号
X坐标
Y坐标
调
查
所
得
监
测
所
得
生化需氧量
化学需氧量
氨氮
市政管网/直排河道
污水处理厂
生
活
用
水
量
工
业
用
水
量
制表:校对:检查:工程负责人:
附录B“网”排查成果表
B.0.1管网排查统计应根据表B.0.1-1~B.0.1-8的格式记录。
表B.0.1-1管线/点成果表
测区
管线
类型
权属单位
调查日期：
物
探
点
号
管
线
点
号
连
接
点
号
埋设
方式
管线
材料
管径
或断面
尺寸φ（mm）
管线点
类别
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