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第1篇
【合同编号】：_______
【签订日期】：_______
【甲方】（患者）：________________________
【身份证号】：________________________
【联系方式】：________________________
【乙方】（医疗机构）：________________________
【医疗机构代码】：________________________
【联系方式】：________________________
【合同签订地点】：________________________
鉴于甲方患有【疾病名称】，为了明确甲乙双方在诊疗过程中的权利和义
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