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2025年医保知识考试题库：报销流程及答案解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的字母填在括号内）

1.参保人员因病在定点医疗机构住院治疗，医保基金支付的最高限额被称为（）。

A.起付线

B.报销比例

C.封顶线

D.共付比例

2.通常情况下，门诊慢性病患者的医疗费用，在由个人先行垫付后，可按规定向医保经办机构申请报销，这种报销方式属于（）。

A.住院报销

B.门诊直接结算

C.特殊门诊报销

D.异地就医报销

3.当参保人员因工作需要或特殊情况，需到统筹地区外就医时，通常需要先办理异地就医备案手续，备案完成的标志是（）。

A.携带身份证就医

B.获得定点医疗机构出具的转诊证明

C.在指定平台完成备案申请并收到确认信息

D.支付首笔医疗费用

4.以下哪项医疗费用通常属于基本医疗保险报销范围？（）

A.未经定点医疗机构诊治所发生的费用

B.在非定点医疗机构发生的符合规定的急救车费

C.参加商业保险公司组织的补充医疗保险所支付的费用

D.保健性、康复性的理疗项目费用

5.参保人员在定点医院住院，如果使用的药品或诊疗项目属于医保目录外的，那么这部分费用的承担方式是（）。

A.全部由个人承担

B.按照医保目录内费用的报销比例报销

C.按照一定比例报销，具体比例由医院决定

D.可以选择是否纳入医保报销

6.对于需要长期服用特定药物进行治疗的门诊特殊病参保人员，其申请医保报销的前提条件是（）。

A.必须是住院患者

B.必须在急诊情况下

C.需要符合规定的特殊病种类，并提供相关病历资料

D.所使用药品必须全部是医保目录内的

7.医保报销流程中，通常要求参保人员提交医疗费用发票和费用明细清单，这两份材料的主要作用是（）。

A.用于证明就诊时间和病情严重程度

B.用于界定医疗费用的性质（目录内/目录外）

C.用于计算应报销金额和个人自付部分

D.用于申请转诊或异地就医备案

8.根据规定，大多数统筹区的居民医保住院费用报销实行按病种付费（DRG）或按项目付费的方式，这意味着报销金额的确定主要依据（）。

A.参保人员的收入水平

B.定点医疗机构的级别

C.患者具体的疾病诊断和治疗方案

D.医院药品或耗材的采购成本

9.参保人员因意外伤害在医院急诊救治，其发生的医疗费用要符合医保报销规定，首先需要满足的条件是（）。

A.意外发生在参保前

B.意外伤害与后续发生的疾病有直接因果关系

C.必须是本人或直系亲属造成的伤害

D.急诊费用必须全部使用医保目录内项目

10.医保政策规定，参保人员在同一统筹年内，因同一种门诊慢性病或特殊病发生的医疗费用，超过一定金额后，超出部分按比例由医保基金支付，这个超出部分支付的上限被称为（）。

A.起付标准

B.封顶线

C.报销比例上限

D.共付比例

二、判断题（请将“正确”或“错误”填在括号内）

1.参保人员只要选择了定点医疗机构，所有在该机构发生的医疗费用都能得到全额报销。（）

2.异地就医备案通常需要提前办理，且备案手续完成后，在一定时间内有效。（）

3.住院报销的起付线通常高于门诊报销的起付线。（）

4.无论是门诊还是住院，所有使用过的药品费用，只要符合医保目录就能得到全额报销。（）

5.参保人员因病去世后，其生前符合规定的医疗费用，可以由其亲属按规定申请医保报销。（）

6.特殊门诊的申请通常比普通门诊更严格，需要提供更详细的病情证明和医师建议。（）

7.医保报销流程中，个人需要垫付的部分医疗费用，通常可以在下次就医时直接抵扣。（）

8.定点零售药店也可以作为医保报销的申请点之一，但范围和条件通常不如定点医院。（）

9.对于因工作需要长期派驻外地的参保人员，如需在驻外地就医，无需办理任何手续，直接就医即可享受同等报销待遇。（）

10.医保政策每年都可能调整，例如药品目录、报销比例、起付线标准等都可能发生变化。（）

三、填空题（请将正确答案填在横线上）

1.参保人员在选择定点医疗机构就医时，通常需要确保就医的医疗机构是其参保地的_________。

2.门诊慢性病和特殊病的患者，在就医时，医生通常会开具____________，