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(新)医院感染管理考评奖惩制度(推荐)

为进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等相关法律法规及规范要求，结合医院实际情况，特制定本医院感染管理考评奖惩制度。

考评组织与职责

成立医院感染管理考评小组，由医院感染管理委员会成员组成，主任委员担任组长。考评小组负责制定考评方案、组织实施考评工作、审定考评结果以及提出奖惩意见。

医院感染管理科具体负责考评工作的日常组织与协调，收集、整理相关资料，对各科室的医院感染管理工作进行定期检查和不定期抽查，并做好记录。

各科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及相关人员组成，负责本科室医院感染管理工作的自查自纠，积极配合医院感染管理考评小组的工作。

考评内容与标准

医院感染管理组织与制度建设

1.各科室应建立健全医院感染管理小组，明确人员职责分工，定期召开小组会议，研究解决本科室医院感染管理工作中存在的问题。考评时查看会议记录，记录应详细、真实，包括会议时间、地点、参会人员、讨论内容及决议等。

2.严格执行医院感染管理相关制度，如消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等。各科室应将制度张贴在明显位置，并组织科室人员学习，确保制度落实到位。考评时通过现场查看、提问等方式检查制度的知晓率和执行情况。

3.制定本科室医院感染管理工作计划和应急预案，并组织实施。工作计划应具有针对性和可操作性，应急预案应涵盖常见医院感染暴发事件的应急处理流程。考评时查看计划和预案的制定情况以及演练记录。

医院感染监测与报告

1.各科室应按照医院感染监测方案的要求，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等工作。监测数据应准确、及时、完整，并定期上报医院感染管理科。考评时查看监测记录和报告，检查数据的真实性和准确性。

2.发现医院感染病例应及时报告医院感染管理科，报告内容包括患者基本信息、感染部位、感染诊断、可能的感染源等。对于疑似医院感染暴发事件，应在2小时内报告医院感染管理科和医务科。考评时查看报告记录，检查报告的及时性和完整性。

3.积极配合医院感染管理科开展医院感染流行病学调查工作，提供相关资料和信息。在调查过程中，应如实反映情况，不得隐瞒或虚报。考评时通过调查了解科室的配合情况。

消毒隔离与防护

1.严格执行消毒隔离制度，做好诊疗环境、医疗器械、物品等的清洁、消毒和灭菌工作。消毒方法应正确，消毒效果应符合相关标准。考评时通过现场查看、采样检测等方式检查消毒隔离措施的落实情况。

2.加强医务人员的手卫生管理，配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员的手卫生依从性。考评时通过现场观察、问卷调查等方式检查医务人员的手卫生执行情况。

3.正确使用个人防护用品，如口罩、手套、护目镜等。在进行可能接触患者血液、体液、分泌物等操作时，应严格按照防护要求佩戴相应的防护用品。考评时通过现场查看、提问等方式检查个人防护用品的使用情况。

抗菌药物合理使用

1.严格执行抗菌药物分级管理制度，按照抗菌药物的适应证、禁忌证、剂量、疗程等合理使用抗菌药物。不得无指征使用抗菌药物，不得越级使用抗菌药物。考评时查看病历，检查抗菌药物的使用情况，包括用药指征、用药品种、用药剂量、用药时间等。

2.定期对本科室抗菌药物使用情况进行分析和总结，采取有效措施控制抗菌药物的不合理使用。考评时查看分析报告和整改措施，检查科室对抗菌药物合理使用的重视程度和管理效果。

3.积极配合医院开展抗菌药物临床应用监测工作，提供相关资料和信息。考评时通过调查了解科室的配合情况。

医疗废物管理

1.严格执行医疗废物管理制度，做好医疗废物的分类收集、暂存、转运等工作。医疗废物应分类放置在专用的收集容器内，容器应有明显的标识。考评时通过现场查看、检查记录等方式检查医疗废物的分类收集情况。

2.医疗废物暂存点应符合相关要求，保持清洁卫生，定期进行消毒。暂存时间不得超过48小时。考评时查看暂存点的设置和管理情况，检查消毒记录和暂存时间。

3.与有资质的医疗废物处置单位签订处置协议，及时将医疗废物交由处置单位进行处理。考评时查看处置协议和交接记录，检查医疗废物的处置情况。

考评方法与频率

考评方法

1.定期检查：医院感染管理科每月对各科室的医院感染管理工作进行一次全面检查，检查内容包括上述考评内容的各个方面。检查方式采用现场查看、查阅资料、问卷调查、采样检测等。

2.不定期抽查：医院感染管理考评小组不定期对各科室进行抽查，抽查内容和方式与定期检查相同。抽查结果纳入科室的综合考评成绩。

3.专项检查：根据医院感染管理工作的重点和难点，医院感染管理科适时组织专项检查，如手卫生专项检查、抗菌药物合理使用专