2025年医院感染管理部工作制度(推荐).docxVIP

2025年医院感染管理部工作制度(推荐)

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，结合医院实际情况，特制定2025年医院感染管理部工作制度。

医院感染监测制度

全面综合性监测

1.医院感染管理部每月对全院住院患者进行医院感染病例监测。临床科室应及时发现医院感染病例并上报，管床医生在发现疑似或确诊医院感染病例后，需在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，上报至医院感染管理部。

2.对重点部门，如重症监护室（ICU）、手术室、新生儿病房等，每周进行监测。内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类及耐药情况等。医院感染管理部人员定期到各重点部门收集相关数据，如患者的体温、血常规、微生物培养结果等，并进行分析。

3.每季度对全院医院感染监测资料进行汇总、分析，形成书面报告。报告内容应包括医院感染发病率的变化趋势、感染高发科室和部位、主要病原体及其耐药情况等，并向医院感染管理委员会汇报。根据监测结果，提出针对性的防控措施和建议。

目标性监测

1.根据医院感染防控的重点和难点，每年选择12个项目开展目标性监测。如对呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等进行专项监测。

2.制定详细的目标性监测方案，明确监测对象、方法、时间和人员职责。例如，对于呼吸机相关性肺炎的监测，应明确监测使用呼吸机的患者，监测内容包括呼吸机使用时间、气道管理情况、痰液性状及培养结果等。

3.定期对目标性监测数据进行分析，每半年撰写监测总结报告。报告应评估目标性监测项目的执行情况、感染发生率的变化、防控措施的效果等，并根据分析结果调整防控策略。

消毒隔离制度

消毒灭菌效果监测

1.医院感染管理部每月对消毒供应中心的灭菌效果进行监测。包括物理监测、化学监测和生物监测。物理监测主要检查灭菌设备的运行参数，如温度、压力、时间等；化学监测通过观察化学指示物的颜色变化来判断灭菌效果；生物监测采用嗜热脂肪芽孢杆菌等指示菌进行培养，每周至少进行一次。

2.每季度对重点部门的物体表面、医务人员手、使用中的消毒剂等进行消毒效果监测。采样方法应严格按照相关标准执行，如物体表面采用棉拭子涂抹法，医务人员手采用五指并拢涂抹法。检测结果应及时反馈给相关科室，对不合格的情况应立即采取整改措施。

3.对紫外线消毒灯的强度进行监测，每半年一次。使用紫外线强度仪进行检测，新灯管强度应不低于90μW/cm2，使用中的灯管强度应不低于70μW/cm2。对强度不符合要求的紫外线灯应及时更换。

隔离措施执行

1.临床科室应根据患者的诊断和病情，采取相应的隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。医院感染管理部定期对各科室隔离措施的执行情况进行检查，包括隔离标识的设置、防护用品的使用、患者安置等。

2.对传染病患者或疑似传染病患者，应按照《传染病防治法》的要求进行隔离治疗。医院应设置专门的传染病隔离病房，配备必要的防护设备和消毒设施。医院感染管理部指导相关科室做好传染病患者的隔离、消毒和防护工作，防止传染病的传播。

3.医务人员在进行诊疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程。医院感染管理部通过现场观察、查阅病历等方式，对医务人员的无菌操作情况进行监督检查，对违反无菌操作原则的行为及时进行纠正和培训。

抗菌药物合理使用管理制度

抗菌药物使用监测

1.医院感染管理部与药剂科共同对全院抗菌药物的使用情况进行监测。每月统计抗菌药物的使用率、使用强度、品种分布等指标，并进行分析。重点监测特殊使用级抗菌药物的使用情况，包括使用指征、审批手续等。

2.定期对临床科室抗菌药物的使用情况进行排名，并在医院内部进行公示。对使用不合理的科室和个人进行预警，督促其整改。同时，将抗菌药物使用情况纳入科室和个人的绩效考核指标体系。

3.每季度召开抗菌药物合理使用专题会议，分析抗菌药物使用中存在的问题，提出改进措施。会议邀请临床医生、药师、医院感染管理专家等参加，共同探讨抗菌药物的合理使用策略。

抗菌药物临床应用指导

1.医院感染管理部组织开展抗菌药物合理使用培训，每年至少举办23次。培训内容包括抗菌药物的分类、作用机制、适应证、不良反应等基础知识，以及抗菌药物临床应用指导原则、医院抗菌药物分级管理制度等。

2.临床药师参与临床抗菌药物治疗方案的制定和调整，为临床医生提供专业的药学建议。医院感染管理部与临床药师密切合作，共同指导临床合理使用抗菌药物。

3.建立抗菌药物会诊制度，对疑难感染病例或抗菌药物使用存在争议的病例，组织相关专家进行会诊。会诊意见应及时反馈给临床科室，指导临床治疗。

医院感染培训制度

新员工培训

1.对新入职的医务人员、工勤人员等进行医院感染知识岗前培训。培训内容包括医院感染的基本概念、医院感染防